Трудный клиент или трудный психотерапевт?

Клиентов, с которыми психотерапевтам бывает трудно общаться, можно разделить на две группы — одни имеют хронические психические заболевания, другие — расстройства личности. Безусловно, эти клиенты обладают наиболее выраженными нарушениями, как правило, длительно существующими, прогноз в отношении которых весьма сомнителен. Стиль общения таких людей выглядит вызывающим: они практически не способны налаживать и поддерживать здоровые отношения с окружающими. Обычно эти клиенты тяготеют к одному из двух полюсов — они пассивны, апатичны или же склонны к агрессивности, импульсивности, мстительности, манипулятивному поведению. Как правило, такие люди ведут себя подобным образом уже в течение длительного времени и полны решимости следовать прежним курсом.

Многие авторы считают, что трудных клиентов не существует, есть лишь трудные психотерапевты. Чтобы проверить это утверждение, было проведено специальное исследование с целью выяснить мнение выдающихся американских клиницистов по этому поводу. Все опрошенные психотерапевты сошлись в едином мнении на том, каких клиентов следует считать наиболее трудными. Естественным образом выделились некоторые диагностические категории: пограничные, параноидные, антисоциальные личности и с соматическими проявлениями. Нарциссические расстройства также попали в этот список, поскольку клиенты с указанными расстройствами склонны к актам насилия, в том числе и над собой. Чаще других в категорию трудных попадали лица, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью, хроническими психическими заболеваниями, клиенты, входящие в состав патологических семейных систем, и пациенты госпиталей, известные под названием «gomers» (Get Out of My Emergency Room – Убирайтесь из моей приемной - как правило, пожилые люди, которым недостает внимания, объединяют их необратимые изменения психики, наличие сложной симптоматики, неспособность справляться с нормальными взрослыми ролями и отсутствие места, куда бы они могли пойти после выписки из больницы) .

Проводя факторный анализ возможных внутренних реакций психотерапевтов на поведение трудных клиентов‚ исследователи обнаружили, что на фоне проблемной популяции наиболее сильные чувства вызывают клиенты, страдающие депрессией и имеющие суицидальные наклонности. Клиницистам было гораздо труднее контактировать с клиентами, страдающими выраженной депрессией, которые вызывают сильные противоречивые чувства, чем с госпитализированными пограничными личностями или шизофрениками. С одной стороны, психотерапевт испытывает сильнейшее желание спасти жизнь клиенту, помочь ему справиться с отчаянием. С другой стороны, он ощущает разочарование, страх и собственное бессилие. Сходные чувства вызывают и другие клиенты, относящиеся к категории трудных, которые не столько сопротивляются, сколько с ними просто бывает трудно работать, в частности речь идет о жертвах или виновниках инцеста, а также жертвах пыток. 

Следует признать, что практически все диагностические категории клиентов служат источником уникальных проблем и вызывают у психотерапевтов особые сложности, трудности в общении с клиентом в процессе психотерапии мало зависят от их симптоматики: главную роль играет способ их реагирования на свои проблемы. Далеко не все наркоманы или лица, страдающие обсессивно-компульсивными расстройствами или хронической депрессией, представляют для психотерапевта особые трудности. В действительности, наибольшее удовлетворение можно получить от работы именно с теми, кто страдает выраженной патологией.

Нередко клиницисты предпочитают работать с клиентами, которые страдают наиболее выраженными расстройствами, не только для повышения своего авторитета или в приступе мазохизма, а, главным образом, потому, что такие клиенты больше других нуждаются в их помощи. Психотерапевты, имеющие опыт подобной работы, придерживаются мнения, что характер расстройства не обязательно служит причиной проблем, касается ли дело больных шизофренией, насильников, пограничных личностей или злоупотребляющих психотропными веществами, главную роль играет уникальный способ проявления симптоматики в каждом конкретном случае и реакция клиента на производимые вмешательства.

Всякая попытка представить клиента, склонного противодействовать изменениям, как трудного, порождает как минимум две проблемы. Во-первых‚ такая концепция отражает взгляды на сопротивление самого психотерапевта и может не учитывать значения факторов окружающей среды. Во-вторых, тогда надо признать дихотомизм такого конструкта: клиент может быть либо трудным, либо нетрудным.

Большинство из нас понимает, что дело вовсе не в том, труден клиент или нет, а в количестве и выраженности проблем, возникающих в процессе терапии. Следовательно, надо принимать во внимание не только уникальные личностные особенности клиента (которые могут предопределять его несговорчивость), но учитывать целый ряд других вопросов. Кто, помимо непосредственных участников, саботирует терапию? Чем вызвано обострение отношений с клиентом? Что в окружении клиента и обстоятельствах его жизни способствует возникновению трудностей?

Возможность надежной диагностики становится еще более проблематичной, поскольку этот процесс сам по себе весьма субъективен. Если предложить 10 различным психотерапевтам оценить состояние одного и того же клиента, вряд ли мы услышим два одинаковых мнения. В качестве иллюстрации представьте себе, что в ваш офис входит новый посетитель и задает примерно следующий вопрос: «Могу я получить сведения о вашей квалификации и профессиональной подготовке, прежде чем заключу с вами контракт?»

Пока вы обдумываете свой ответ на заданный клиентом вопрос, давайте посмотрим, как интерпретируют такое начало знакомства другие психотерапевты.

Любой из этих вариантов оценки ситуации может оказаться правильным. Не исключено, что работа с таким клиентом будет не из легких, но в равной мере вероятно и то, что его вопрос вполне оправдан и продиктован обстоятельствами. Опираясь на множество других особенностей данного случая — невербальные, контекстуальные сигналы, причины направления на терапию, психотерапевт делает ряд выводов: о том, что данный клиент относится к категории трудных (психотерапевты А, В или Д), что вопрос клиента вполне адекватен (психотерапевты Б или Г) или что окончательное решение следует отложить до тех пор, пока не будут получены дополнительные данные (психотерапевт Е). Вероятно, именно последний вариант предпочтителен, поскольку психотерапевт сохраняет нейтральную позицию и внимательно наблюдает за происходящим; этот же вариант и наиболее труден, ведь решение еще только предстоит принять.

Во время первой встречи с клиентами мы и сами нередко волнуемся — пытаемся произвести благоприятное впечатление, стараемся выяснить суть происходящего, принять решение о том, в какой именно помощи нуждается данный клиент и в наших ли силах ее оказать. Внутреннее напряжение усугубляется тем, что и клиент нас проверяет, чтобы решить, туда ли он обратился за помощью. Он хочет знать, в чем, по мнению психотерапевта, заключается его проблема и приходилось ли терапевту уже сталкиваться с подобными ситуациями? Какова предполагаемая продолжительность психотерапии? В чем, собственно, будет эта психотерапия заключаться? Основная трудность состоит в том, чтобы, не выдавая своего волнения и тревоги, попытаться получить полное и по возможности объективное представление о том, что же стоит за тем или иным поведением клиента.

Одни психотерапевты считают трудными практически всех своих клиентов; другие с этим не согласны или вообще не задумываются на эту тему. Психоаналитики склонны искать признаки сопротивления у каждого клиента, считая это нормальным, вполне естественным явлением, и готовы терпеливо ждать, пока сопротивление, наконец, проявится. Психотерапевты, ориентированные на решение проблем, напротив, считают, что понятие сопротивления ввели фрустрированные клиницисты, не способные дать клиенту то, что ему требуется. В любом случае следует различать сопротивляющегося и трудного клиента.

Сопротивление изменениям в действительности может оказаться вполне естественным, поскольку клиент расстается со своими старыми привычками и заменяет их новыми, более эффективными способами функционирования. Что касается трудных клиентов, то они склонны сопротивляться особенно изощренными способами. Следовательно, речь идет о некоем диапазоне проявления сопротивления терапевтическому процессу, то есть все дело в выраженности присущего данному клиенту поведения во вред себе, а также в степени фрустрации психотерапевта.

Можно сомневаться в том, как правильно оценить вопрос клиента в предыдущем примере - является ли он естественным и закономерным, отражает ли волнение, служит ли признаком несговорчивости или находится где-то посередине, но вряд ли у кого-либо возникнут сомнения по поводу вопроса, заданного другой клиенткой: «Что дает вам право лезть в чужую жизнь? Вас научили задавать глупые вопросы в университете или вы от природы страдаете любопытством?»

В данном случае большинство психотерапевтов от А до Е (а также все другие буквы алфавита) сошлись бы во мнении, что эта клиентка, несомненно, относится к категории трудных. Независимо от причины ее враждебности, будь то глубокая душевная рана или же просто повышенная чувствительность, эта клиентка наверняка доставила бы немало хлопот даже самому терпеливому клиницисту.

Что делает клиента трудным

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что отдельные авторы настаивают на том, что не существует трудных клиентов, а есть лишь трудные психотерапевты. Так, Лазарус и Фэй считают сопротивление измышлениями тех клиницистов, которые не берут на себя ответственности за неуспех терапии. Критикуя психотерапевтов, склонных винить во всех неудачах своих клиентов, есть опасность впасть в другую крайность. Безусловно, за неуспех терапии в равной мере несут ответственность оба участника терапевтического альянса.

Конечно, психотерапевты способны на ошибки и неверные суждения. Действительно, наш терапевтический стиль, профессиональный опыт и личностные особенности в значительной мере влияют на исход психотерапии. Трудно отрицать и факт существования «трудных» психотерапевтов, которые настолько ригидны, что не могут помочь некоторым своим клиентам и обвиняют их в отсутствии гибкости. Однако встречаются и клиенты, поведенческие особенности которых сильно затруднят работу любого клинициста, независимо от уровня его компетентности. Основываясь на выводах, к которым пришли многочисленные исследователи, а также на собственном опыте общения с клиницистами Коттлер выделил несколько типов клиентов, которые считаются наиболее трудными. Их отличительные особенности описаны в следующей заметке.

Если внимательно проанализировать отличительные особенности тех клиентов, которых психотерапевты считают наиболее трудными, обнаруживается, что главное — это необходимость уделять им повышенное внимание. Независимо от конкретного диагноза (параноидное состояние, нарциссизм или пограничное состояние), первого впечатления (упрямство, манипулятивность, склонность жаловаться), а также независимо от своего поведения (отклонение помощи, нежелание сотрудничать, склонность к неоправданному риску), трудные клиенты претендуют на нечто большее, чем обычное внимание со стороны психотерапевта, во всяком случае, главной проблемой для психотерапевтов является необходимость затраты на таких клиентов дополнительных сил и времени.

Еще одна важнейшая особенность трудных клиентов, которую отмечают психотерапевты, - их склонность контролировать терапевтические отношения. Сопротивление клиента часто объясняется тем, что на фоне безысходности он пытается вернуть себе уверенность в собственных силах, для чего стремится взять под контроль ход терапии и самого психотерапевта. Это обычное явление. Истинно трудный клиент, однако, тот, кто проявляет сопротивление не только в контексте определенной ситуации, но предрасположен к нему по складу характера. Такой человек реагирует на угрозу (которая видится ему во всем) попыткой доминировать во всех межличностных отношениях, которые складываются у него на протяжении жизни.

Третьей отличительной особенностью трудных клиентов от обычных служит характер механизмов их психологической защиты. Люди с ведущими защитными механизмами более высокого порядка, например подавлением, интеллектуализацией и рационализацией, гораздо более легки в общении, чем те, у которых задействованы описанные Кернбергом сравнительно примитивные защиты, например расщепление, то есть реальная диссоциация неприемлемых импульсов, присущая пограничным личностям. Такие механизмы эффективно защищают клиента от внутренних конфликтов, но имеют и побочное действие, в частности, снижают гибкость и приспособляемость клиента.

Четвертая особенность трудных клиентов — их склонность к экстернализации проблем. Эти люди находятся в состоянии войны со всем человечеством. Им настолько плохо, что они готовы мстить за все нанесенные им в прошлом обиды. «Вместо того чтобы признать наличие проблемы в себе самом, а следовательно, и возможности ее разрешить, такой человек приписывает проблему внешнему миру. Это “другие люди" его не любят, мешают ему жить, служат причиной его тревог и волнений, узурпируют его права». Следовательно, все силы бросаются на то, чтобы восстановить справедливость, рассказать всем и каждому о вопиющем беззаконии и защититься от воображаемых нападок, атакуя наиболее близких людей.

Можно сделать вывод о том, что большинство психотерапевтов обладают сходными представлениями о наиболее трудных клиентах. Такие клиенты требуют от нас большего, чем мы можем или готовы дать. Они постоянно борются с нами, пытаясь принудить к исполнению их прихотей. Они упорно не соглашаются с нашим видением их проблем. А если все же признают у себя некоторые недостатки, то отказываются выполнять наши рекомендации по их преодолению.

Продолжение https://psy-practice.com/publications/na-prieme/psihologicheskie_portreti_trudnih_klientov/

Colson, D.B. and others. An anatomy of countertransference: staff reactions to difficult psychiatric hospital patients. Hospital and Community Psychiatry. 1986
Jeffrey A. Kottler. The compleat therapist. Compassionate therapy: Working with difficult clients. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (автор текста)
Kernberg, O.F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies 1984

Lazarus, A.A. & Fay, A. Resistance or rationalization? A cognitive behavioral perspective. In P. Wachtel (Ed.), Resistance: Psychodynamic and behavioral approaches. 1982

Steiger, W.A. Managing difficult patients. Psychosomatics. 1967

Wong, N. Perspectives on the difficult patient. Bulletin of the Menninger Clinic. 1983