ПАРАДОКСЫ ПСИХИКИ И ТЕЛА. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Стрессы, конфликтные ситуации, неприятные жизненные события действительности требуют от человека особого умения правильно реагировать на раздражители.
Но это получается далеко не у всех и армия соматических больных постоянно пополняется загадочными пациентами, предъявляющими разнообразные жалобы на ярко выраженные симптомы, которые резко ухудшают качество жизни, но не могут быть объяснены наличием какой-либо выявленной значимой соматической патологии.
Телесный недуг как проявление вытесненного в «подсознательное» невроза.
До 50% пациентов, которые обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам и другим специалистам, не имеют реальной соматически объяснимой патологии по результатам объективного осмотра, а также лабораторных и инструментальных исследований.
Диагностический вызов заключается в отсутствии соматической патологии и наличии признаков психического расстройства – тревожности, депрессии, ипохондрии. Для таких случаев в МКБ‑10 предусмотрена рубрика F45 – соматоформные расстройства.
F45.0 Соматизационное рaсстройство.
Основными чертaми являются многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крaйней мере в течение двух лет. Большинство пaциентов имеют длительную и сложную историю контaктов со службaми первичной и специaлизировaнной медицинской помощи, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультaтивных исследовaний и бесплодных диaгностических мaнипуляций.
Симптомaтикa может относиться к любой чaсти телa или системе оргaнов. Течение рaсстройствa хроническое и неустойчивое и чaсто aссоциируется с нaрушением социaльного, межличностного и семейного поведения. Непродолжительно существующие (менее двух лет) и менее ярко вырaженные примеры симптомaтики должны клaссифицировaться кaк недифференцировaнное сомaтоформное рaсстройство (F45.1).
Подрубрики группы «Соматоформные расстройства»
В рубрику также входят ипохондрическое расстройство, соматоформное вегетативное расстройство, соматоформное болевое расстройство, неврастения.
F45.2 Ипохондрическое расстройство. Относится к соматоформным, хотя на самом деле приближается к социальному расстройству.
Проявляется устойчивой озабоченностью пациента по поводу подозрения у себя тяжелого прогрессирующего заболевания или нескольких заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу симптомов.
Главной отличительной чертой является то, что пациент не ищет облегчения от страданий, а ищет подтверждения своей правоты с помощью установления диагноза.
F45.3 Соматоформная вегетaтивная дисфункция.
Эта подрубрика особенно актуальна для неврологической практики. Предъявляемая симптоматика подобна той, которая возникает при поражении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой: сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем.
Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы.
Первый тип – это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного напряжения, таких как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья.
Второй тип – это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.
Проявления этого расстройства описывались как кардиальный невроз, синдром Дa Косты (острая транзиторная сердечная недостаточность у солдат), гaстроневроз.
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.
Основной жалобой является устойчивая резкая мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результатом жалоб обычно является заметное усиление поддержки (сострадания) и внимания личностного или медицинского характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике.
Отношение к соматически необъяснимой боли как к соматоформному расстройству часто вызывает несогласие неврологов, которые все-таки склонны искать причину в дисфункции иннервации. Но с точки зрения психиатров, это боль, помогающая человеку перенести тревожное предчувствие. Типичными примерами являются головная боль напряжения (неврологический диагноз G44.2) и фибромиалгия, которые первично являются тревожными расстройствами со вторичными болевыми ощущениями.
F48.0 Неврaстения.
Ее можно охарактеризовать как личностную (конституциональную) тревожность, проявляющуюся соматическими симптомами. Выделяют два основных типа расстройства, в значительной степени перекрывающих друг друга. Главной характерной чертой первого типа являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение производственных показателей или продуктивности в повседневных делах. Умственная утомляемость описывается больным как неприятное возникновение рассеянности, ослабления памяти, невозможности сосредоточиться и неэффективности умственной деятельности.
При другом типе расстройства основной упор делается на ощущение физической слабости и изнеможения даже после минимальной нагрузки, сопровождаемых ощущением мышечных болей и невозможностью расслабиться («истощение жизненных сил»).
Оба типа расстройства характеризуются рядом общих неприятных физических ощущений, таких как головокружение, головная боль напряжения и ощущение общей нестабильности.
Общими чертами являются также беспокойство по поводу снижения своих умственных и физических способностей, раздражительность, утрата способности радоваться и незначительно выраженная депрессия и тревога. Сон часто нарушен в своей начальной и средней фазе, но может также быть выраженной и дневная сонливость.
Можно ли заподозрить наличие соматоформного расстройства уже на первых этапах ведения пациентов в реальной практике или же они обречены на долгий и изнуряющий диагностический поиск?
В клинической практике широко используется термин «функциональные расстройства» – он привычен для многих специалистов и подразумевает наличие нарушений, которые не объясняются конкретными морфологическими изменениями в органах и системах.
К наиболее известным функциональным расстройствам относятся синдром раздраженной кишки (СРК), хронические боли в области малого таза и поясницы, фибромиалгия – интенсивные скелетно-мышечные боли без объективных причин.
Направление таких пациентов на консультацию к психиатру было бы логично, но не всегда, однако, так происходит.
Между тем перечень состояний, в которых ведущую роль может играть психологический компонент и которые могут быть устранены путем коррекции симптомов депрессивного или тревожного спектра, намного больше:
– в гастроэнтерологии – помимо СРК, неязвенная (функциональная) диспепсия;
– в гинекологии – тазовая артропатия, предменструальный синдром, хроническая тазовая боль;
– в ревматологии – фибромиалгия, боль в нижней части спины;
– в кардиологии – атипичная стенокардия (кардиальный синдром Х);
– в пульмонологии – гипервентиляционный синдром;
– в практике терапевтов – синдром хронической усталости;
– в неврологии – головная боль напряжения, псевдоэпилептические припадки;
– в стоматологии и лицевой хирургии – дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, атипичная лицевая боль;
– в ЛОР-практике – Globus pharyngeus (ощущение комка в горле);
– в аллергологии – множественная химическая чувствительность и др.
Описаны также психогенные формы аэрофагии, кашля, диареи, дизурии, икоты, глубокого и частого дыхания, учащенного мочеиспускания, пилороспазма.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА
Такой пациент обычно выказывает пренебрежение или отрицание психологических (личностных и межличностных) и микросоциальных причин «физического» страдания.
Он абсолютно убежден в наличии органической природы симптомов и проявляет раздражительность или недоверие при попытках разубеждения или предъявлении доказательств отсутствия соматических причин расстройства (результатов обследования, анализов). Это часто ведет к потере контакта с врачом и продолжению поиска лучшего специалиста или более достоверных методов обследования.
Главной особенностью являются неоднократно повторяющиеся предъявления жалоб на соматическую симптоматику одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы.
Если у такого пациента все же имеются какие-либо реальные соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания по этому поводу.
Общими психологическими характеристиками больных различными соматоформными заболеваниями являются:
необъективное изложение истории болезни;
максимальное преувеличение и драматизация испытываемых явлений;
пренебрежение или отрицание психологических (личностных и межличностных) и микросоциальных причин «физического» страдания;
абсолютная убежденность в наличии органической природы страдания;
затруднения в эмоциональном реагировании как в обыденной жизни, так и во взаимоотношениях с окружающими по поводу болезни;
чрезмерная раздражительность в отношении окружающих.
К сожалению, при постановке диагноза врачи соматического профиля зачастую не догадываются о существовании рубрик F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и используют несуществующие в МКБ дефиниции, например популярный среди врачей «синдром хронической усталости».
Между тем для обозначения подобного состояния пациента есть вполне определенные термины: дистимия (подпороговая неврастения F48) (личностная тревожность).
Парадокс заключается в том, что больной направляется к психиатру в последнюю очередь и в каждом похожем случае мы имеем дело со взаимосвязанными – биопсихосоциальными причинами расстройства.
Трансформация неопределенного тревожного предчувствия в соматоформные ощущения, как правило, связана с конституционально слабой функциональной системой (locus minoris resistentiae).
Общим для этих состояний (не важно, в каких органах и системах испытывает дискомфорт пациент) является психологический дистресс – огорчение человека, выступающее и причиной, и следствием, как правило, не высказываемое или не выявляемое в первичной практике.
А конкретная симптоматика определяется преморбидными особенностями личности и пропорцией эмоциональной/когнитивной переработки и очень сильно зависит от уровня интеллекта, образования пациента. Чем более высокий уровень того и другого, тем разнообразнее и сложнее жалобы, тем труднее дифференциальная диагностика.
Распознавание и терапия соматоформных успешны только при интеграции работы психологов, психиатров в систему соматической службы.
Необходимая терапия при этом может быть назначена с учетом предпочтений пациента. Сотрудничество с психотерапевтом, врачом-психиатром предполагает возможность уточнения схемы терапии, проведение специализированных психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Таким образом, пациент избегнет долгого хождения по замкнутому кругу с посещением многочисленных специалистов – кардиологов, неврологов, гастроэнтерологов, ревматологов и других врачей, пытающихся найти причину болей, недомогания, снижения и даже утраты работоспособности.
Что позволит существенно снизить затраты на бесполезные диагностические и лечебные процедуры.
С уважением, пожеланием здоровья и верой в ваш потенциал, Виктория Танайлова
Системный психолог, психогенетик, эксперт по эффективным стратегиям выхода из кризиса и болезней через активацию ресурсного состояния сознания
тел. +79892451621, +380986325205, +380666670037 (viber, WatsApp, telegram) skype tanaylova3