Клиенты с психологическими расстройствами
Клиенты с неврологическими проблемами или другими хроническими заболеваниями, серьезно нарушающими их способность к концентрации внимания, слушанию и общению, относятся к категории клиентов с психологическими расстройствами. Дональд — энергичный мужчина лет 50, во всяком случае, таким он был до того, как после инсульта у него перестало работать правое полушарие. Помимо левостороннего пареза он страдает множественным дефицитом когнитивных функций, что довольно трудно выявить, поскольку он не хочет демонстрировать свою несостоятельность. Не вызывает сомнения, однако, то, что он повторяется в своих рассказах и с трудом сосредоточивается. Дональд выражает крайнюю заинтересованность в том, чтобы изменить свою жизнь, однако пропускает одну встречу за другой, поскольку забывает, на какое время они назначены. Периодически психотерапевт посещает его на дому, чтобы помочь как-то справиться со своими проблемами, в частности разнообразными семейными неурядицами и серьезными финансовыми трудностями, возникшими в результате болезни. Во время домашних сессий становится очевидным, что Дональд способен удерживать внимание лишь в течение нескольких минут. По-видимому, он испытывает потребность лишь в благодарной аудитории, готовой снова и снова выслушивать грустную историю жизни.
Клиенты с тайными сценариями
Некоторые люди, приходя к психотерапевту, скрывают свои истинные намерения. Сэндор жалуется на депрессию и плохой сон. Такого с ним никогда раньше не было, все началось с проблем на работе. Начальник обвиняет его в том, что он не справляется с работой, и даже официально объявил ему выговор. Не могли бы вы помочь ему справиться с депрессией? И, кстати, свяжитесь, пожалуйста, с его адвокатом, которому хотелось бы знать, как может повлиять такая вопиющая несправедливость на его психическое здоровье. Сколько раз ему надо прийти, чтобы вы написали адвокату это письмо?
Клиенты, склонные игнорировать границы допустимого поведения
Не зная правил поведения во время психотерапии или будучи уверены в своей исключительности, такие клиенты склонны нарушать наш суверенитет. «Ничего если мои дети подождут в вашей приемной, пока я сбегаю по делам? Видите ли, здесь они в безопасности. Не сердитесь, если они немного пошумят, но если вы не хотите, чтобы они разрисовали стены, пожалуйста, уберите отсюда все фломастеры. Они лежат прямо на виду. Когда я приду в следующий раз, позаботьтесь о том, чтобы здесь не было ничего лишнего».
Клиенты, отказывающиеся нести за себя ответственность
Некоторые клиенты склонны воспринимать в штыки, критиковать всех и вся, обвиняя в своих проблемах других людей. «Просто ужас, до чего глупые учителя у моего сына. Неудивительно, что у него проблемы в школе. А у кого их не будет с такими, с позволения сказать, наставниками? А главное, мне приходится расхлебывать кашу, которую они заварили. Все время одно и то же. Я уже рассказывала вам о своих сослуживцах... Эй, вы меня слушаете? Если слушаете, то почему смотрите на часы... Хотите сказать, что наше время истекло? Что за вздор! Вы похожи на тех людей, о которых я вам рассказывала: заботитесь только о себе... Ладно, я уйду. Но в следующий раз, надеюсь, вы не будете терять время зря, советуя мне измениться. Имейте в виду, уважаемый, другим придется как следует попотеть, чтобы я изменилась».
Клиенты-спорщики
Некоторые клиенты обожают словесные перепалки, видя в этом развлечение или проверку силы воли. Клиентка по имени Они возглавляет совет индейской резервации. По роду работы она должна уметь налаживать отношения с людьми, чтобы поручать им общественные дела, однако она со всеми находится в состоянии войны. Создается впечатление, что ей нравится сталкивать лбами вождей племен, саботируя все выдвигаемые инициативы. Во время психотерапии Они ведет себя сходным образом. Она яростно критикует все, что ей предлагают. Вместе с тем Они заявляет, что симпатизирует психотерапевту и ценит его усилия по оказанию помощи, однако противоречит ему во всем. Как только психотерапевт выражает согласие с тем, что сказала клиентка, она тут же меняет свое мнение на противоположное.
Клиенты, боящиеся близких отношений
Речь идет о клиентах, которые отчаянно стремятся к близости с другими людьми и одновременно опасаются своей ранимости. Крейна часто отвергали на протяжении всей жизни. Сначала это были родители, страдавшие алкоголизмом, затем старшие сестры, вынужденные о нем заботиться и считавшие его обузой, и, наконец, друзья детства, относившиеся к нему как к прокаженному (во всяком случае, с его слов). В настоящее время он ни с кем не поддерживает близких отношений, конечно, кроме вас, его психотерапевта. Странно, что вы совершенно не ощущаете этой близости. При малейшей вашей попытке с ним сблизиться, предложении поговорить откровенно он тем или иным способом пытается этому помешать. Временами он саркастичен, иногда паясничает, а может и вовсе уйти в себя. После редких моментов, когда намечается минимальная близость, он «забывает» прийти на следующую встречу. Если каким-то чудом все же вам удается сократить дистанцию, появляется опасение, что он попросту сбежит. Тут же вспоминается, что вы уже четвертый психотерапевт Крейна за последние два года.
Психологическая несовместимость клиента и психотерапевта
Личностные стили клиента и психотерапевта могут не соответствовать друг другу. Маури весь пропитан злостью. Он выглядит злым. Он резок в общении. С первых минут встречи он заявил, что в этом и заключается его основная проблема. Маури молча страдал в течение многих лет. Его жене был поставлен диагноз шизофрении, поэтому привлечь ее к ответственности за свое поведение не было никакой возможности. Он злился не столько на нее, сколько на себя, за то, что так долго терпел ее выходки. А теперь он хочет в полной мере выразить свою злость. Я высказал предположение, что более целесообразно поставить перед собой несколько иную цель: научиться обуздывать свой гнев и направлять свою энергию в нужное русло. Маури явно злится на меня, когда я ему возражаю. Нам обоим понятно, что наши отношения не ладятся; какой-то раздражитель препятствует установлению контакта.
Противоперенос и связанные с ним проблемы
Некоторые клиенты приносят на терапевтические сессии чрезвычайно интенсивные чувства, которые клиент и психотерапевт не могут проработать в полной мере. Лишь после того, как я направил Маури, по его просьбе (и к своему облегчению), к коллеге, я смог исследовать источники возникшего между нами конфликта. Дело в том, что много лет назад у меня возникла необходимость (вследствие противопереноса) внимательно следить за своими действиями при работе с клиентами, проблемы которых состояли в страхе смерти или боязни неудачи, но моя реакция на Маури была совершенно иной, незнакомой. В конце концов я пришел к выводу, что мне бывает трудно контролировать чувство гнева — как свое собственное, так и возникающее у других людей, находящихся на грани взрыва. Я осознал, что на протяжении многих лет мне часто приходилось работать с такими людьми: если не удавалось разобраться в причинах их гнева и в полной мере проработать эту проблему, я обычно переключался на другие темы, где чувствовал себя более уверенно.
Клиент как объект противопереноса
Отдельные клиенты напоминают тех людей, с которыми нам приходилось конфликтовать в прошлом. Моя первая учительница называла себя «Орлиный глаз», поскольку была уверена, что может читать наши мысли и видеть все, что мы делаем. Однажды, когда она стояла ко мне спиной, я решил проверить ее феноменальные способности и прилепил себе на нос жевательную резинку. Учительница боковым зрением заметила мою выходку и заставила меня весь оставшийся день стоять перед классом с жевательной резинкой на носу. С тех пор у меня не складываются отношения с авторитетными фигурами. Когда седовласая дама вошла в мой офис, я ощутил трепет. Это была не просто учительница — это была настоящая завуч начальных классов. Она вела себя с королевским достоинством. Хуже того, с первых слов она назвала меня «молодым человеком». Настало время взять реванш. К счастью, тогда за моей работой наблюдал супервизор, который дал мне понять, что трудным в данном случае является не клиент, а психотерапевт.
Нетерпеливые клиенты
Некоторые клиенты питают иллюзии относительно возможностей психотерапии, ее продолжительности и механизма действия. Санг, студент и будущий инженер, обратился в консультативный центр с жалобами на невозможность сосредоточиться на учебе. Он очень скучал по своей семье, так как учился далеко от дома, почти не имел друзей и с трудом приспосабливался к новому климату и окружению. Его сильной стороной была инженерная жилка: он точно знал, что, имея подходящие инструменты и ресурсы, может построить или починить что угодно. Санг считал, что и психотерапия работает сходным образом: стоит лишь разъяснить психотерапевту суть проблемы, а уж он - специалист по решению проблем - порекомендует подходящее средство. По мнению Санга, весь процесс должен потребовать не больше одной-двух встреч. Кроме того, он утверждал, что его страдания настолько сильны, что он не переживет и нескольких дней.
Клиенты с неразвитыми вербальными навыками
Клиенты с неразвитыми вербальными навыками или не способные описать свои мысли и чувства часто производят на психотерапевтов впечатление трудных в общении.
Психотерапевт: Чем я могу вам помочь?
Клиент: Не знаю.
Психотерапевт: Вы не знаете, зачем пришли?
Клиент: Да. То есть нет. Я хочу сказать, что знаю, зачем пришел, — за советом и помощью, но я не знаю, в чем моя проблема и что вы могли бы для меня сделать.
Психотерапевт: Расскажите немного о себе.
Клиент: Тут нечего рассказывать. Я прожил здесь всю жизнь. Я просто ходил по улицам. Вы это хотели узнать?
Психотерапевт: Расскажите, пожалуйста, как вы себя чувствуете в данный момент.
Клиент: Я не чувствую ничего особенного.
Клиенты с чересчур конкретным мышлением
Некоторые люди не понимают переносного значения слов, у них практически отсутствует абстрактное мышление. Стивен по профессии был бухгалтером, притом, с его слов, довольно хорошим. В руках он держал блокнот, а в нагрудном кармане у него помещался целый набор цветных ручек. Он записывал каждое мое слово, а наиболее важные моменты помечал желтым маркером. Воспользовавшись своими записями, Стивен заявил: «Итак, по-вашему, вы являетесь моим консультантом, своего рода бухгалтером по мозгам, ха-ха, но основную работу мне придется проделать самому? Полагаю, вы будете давать мне письменные указания и домашние задания?»
Пустые клиенты
Иногда встречаются клиенты, не способные к самоанализу и не испытывающие интереса к самопознанию. «Конечно, я бы с удовольствием вам помог, но, по правде говоря, я не думаю о предмете нашего обсуждения в перерывах между сессиями».
Клиенты с ощущением безнадежности своего положения
К категории наиболее трудных относятся отчаявшиеся клиенты, утратившие всякую надежду на благополучное разрешение своих проблем. Карин страдала выраженной депрессией, резистентной к целому ряду лекарственных препаратов. Карин поминутно плачет, горестно всхлипывает и глядит на вас, словно умоляя: «Сделайте же что-нибудь! Разве можно спокойно смотреть, как я умираю, и ничего не предпринимать?»
Послушные клиенты
Встречаются и такие клиенты, которые притворяются, будто согласны с терапией, демонстрируя свою заинтересованность и отзывчивость, однако при этом совершенно не меняются. Фрида исправно приходила на сессии в течение многих лет. Фактически, она появилась в агентстве гораздо раньше, чем большинство его сотрудников, и успела пообщаться с четырьмя моими предшественниками психотерапевтами, которые перешли на другую работу. Хотя каждый из них применял собственную тактику, выводы, судя по записям, были сходными: Фрида - приятная и общительная клиентка. Она выполняет все указания психотерапевта и, по-видимому, благодарна за оказываемую ей помощь. Вместе с тем, после продолжительной психотерапии при участии четырех специалистов ее брак продолжает оставаться дисфункциональным, она по-прежнему работает на неперспективной работе и встречается со старыми друзьями, которые над ней насмехаются. Тем не менее Фрида добросовестно посещает свои еженедельные сессии и ожидает их с нетерпением!
Клиенты, склонные нападать на психотерапевта
Некоторые клиенты злоупотребляют доверием психотерапевта, шантажируют его, вплоть до угроз физической расправы, с целью доминировать в терапевтических отношениях. «Послушайте, я объяснил вам, что надо сделать. Я хочу, чтобы вы позвонили моей жене и приказали ей вернуться домой. Она вам доверяет. Ведь именно вы впервые подали ей идею уйти из дому. Исправляйте то, что сами натворили, или я займусь вами. Мне известно, где вы живете. Если вы не выполните мою просьбу, вам придется иметь дело с комитетом штата по лицензированию и моим адвокатом».
Клиенты, не способные контролировать свои импульсы
Клиенты, не способные контролировать свои импульсы, относятся к категории наиболее трудных. У таких людей вспыльчивый характер, и они заводятся с полоборота; среди них часто встречаются лица, злоупотребляющие психоактивными веществами. Нейта четыре раза задерживала полиция за управление автомобилем в состоянии наркотического и алкогольного опьянения. К психотерапевту попал по определению суда, заменившего ему пребывание в тюрьме посещением сессий, пока вы, психотерапевт, не сочтете нужным его отпустить. Помимо хронического алкоголизма Нейт отличался тем, что легко выходил из себя и часто ввязывался в драки. Последний эпизод, послуживший поводом для направления его к психотерапевту, произошел на автостраде, когда Нейту показалось, что другой водитель, ехавший в том же направлении, его подрезал. Нейт оттеснил машину обидчика на обочину, выбил стекло, заставил выйти водителя из машины и «убедил» его принести извинения. По словам Нейта, «это было нетрудно, я не собирался его трогать, я только хотел преподать ему урок».
Colson, D.B. and others. An anatomy of countertransference: staff reactions to difficult psychiatric hospital patients. Hospital and Community Psychiatry. 1986
Jeffrey A. Kottler. The compleat therapist. Compassionate therapy: Working with difficult clients. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (автор текста)
Kernberg, O.F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies 1984
Lazarus, A.A. & Fay, A. Resistance or rationalization? A cognitive behavioral perspective. In P. Wachtel (Ed.), Resistance: Psychodynamic and behavioral approaches. 1982
Steiger, W.A. Managing difficult patients. Psychosomatics. 1967
Wong, N. Perspectives on the difficult patient. Bulletin of the Menninger Clinic. 1983
