Травма дефицита

Травма дефицита

- Где мы можем найти то, что еще не было создано?

- При встрече с другим человеческим существом

Статья написана по мотивам лекции «Ранние травмы развития: травма дефицита», прочитанной на конференции «Эффективные методы работы с травмой в практике психолога», организованной центром психологического образования «Метафора».

О. Ранк утверждал: «Мне каждый раз приходится по-новому пересматривать всю психопатологию при встрече с новым клиентом». Невозможно раз и навсегда разработать диагностическую модель, которая подходила бы под всех клиентов. Для терапевта каждый новый клиент – это своеобразный вызов, и каждый раз для лучшего его понимания нам нужно быть с ним в живом контакте, ориентируясь не столько на существующие схемы, сколько на его актуальную феноменологию, на содержание его переживаний.

С одной стороны, каждый клиент требует от нас индивидуального подхода, необходимости отказываться от устоявшихся диагностических схем, с другой стороны, каждое историческое время требует пересмотра устоявшихся представлений о психической норме, о ее границах, представлений о психопатологии. То, что было актуально еще 50 лет назад становится неактуальным сейчас. Работая с клиентами в актуальной живой практике, мы вынуждены постоянно осознавать, какие изменения происходят с ними, что сейчас для них актуально, какие проблемы их волнуют в данное время, с какими вызовами они встречаются? Прежние представления о сути проблем клиентов в настоящее время могут быть неэффективными, утрачивать свою диагностическую валидность.

Так случилось и с понятием конфликта в психотерапии. Во времена Фрейда идея конфликта была основополагающей для понимания структуры я клиента, и психотерапевты в своей практике долго ориентировались на модель конфликта для объяснения сути проблем, происходящих с клиентом. В центре внимания находились такие понятия как Эдипов комплекс, бессознательное, зависть, ревность, конкуренция.

Однако в последнее время, работая с клиентами, мы можем наблюдать совершенно иную картину. Клиенты стали другими, изменилась их структура я, содержание их внутреннего мира, их идентичность. Изменились и  их запросы на психотерапию. И это не случайно. Такого рода изменения являются ответом на новую социальную ситуацию, иной характер отношений между людьми в настоящее время, на изменение их  ценностей жизни.

Человеческие существа по сути являются незавершёнными (недоукомплектованными) и для того, чтобы «укомплектоваться», для того чтобы «запуститься», человеку необходимо быть встроенным в какую-то культурную матрицу. И такой культурной матрицей для человека является социум, а применительно к ребенку – это те близкие люди, которые его окружают его с рождения. Отсюда и такое большое внимание уделяется роли и функциям этих близких  для ребенка людей.

В первую очередь речь, конечно же,  идет о родителях. От родителей требуется большое количество эмпатии, способности к отзеркаливанию ребенка, угадыванию и поддержке его зарождающейся самости. Это связано еще с тем, что кардинально поменялось социальное пространство, в котором формируется ребенок. Если раньше люди жили, общинами, большими семьями, в которых находилось несколько поколений, и у ребенка была возможность получать для себя много «питательного бульона» в виде поддержки, любви, эмпатии, отражения, то сейчас все чаще вся эта нагрузка ложится на родителей ребенка. В нашем менее общинном мире, от родителей требуется значительно больше эмпатии и аккуратного (точного) отзеркаливания, поскольку утеряны более традиционные источники наставничества.

Однако, это становится весьма проблематичным в современном нарциссически ориентированном мире, в котором индивидуальность, эгоизм, собственное я оказываются в приоритете. Нарциссические тенденции  современного мира пришли на смену тенденциям невротическим. Ценность отношений, свойственная невротическому миру ушла на второй план. На первый же план выходят установки нарциссического мира с ценностью контроля, власти, управления, конкуренции, достижений, успеха. Современным родителям сложно делать выбор в пользу того, чтобы претерпевать жертвование своим я и претерпевать страдания, неизбежные в роли заботливых родителей. Единственным возможным результатом этой исторической ситуации может быть поколение родителей, недостаточно компетентных для такой ответственной роли, и, как следствие этого, поколение потомков, поражённых нарциссизмом.

Все это вместе взятое неизбежно приводит к тому, что современный клиент становится другим. Если раньше клиенты обращались с проблемами внутренних конфликтов, проблемами выбора, стремлением к лучшему пониманию и принятию себя, то сейчас становится все больше запросов с внутренней пустотой, спутанностью, деперсонализацией, проблемами с самооценкой, идентичностью. В современных публикациях по психотерапии при характеристике современного клиента все чаще звучат такие понятия, как пустое Я, фрагментированная идентичность, диффузная идентичность, дефицитарная самость, фасадное я.

И это не случайно. Как я уже говорил выше, я ребенка формируется в контакте с другими людьми – эмпатичными, внимательными, отзеркаливающими. Но если эти другие люди, обеспечивающие эту питательную среду оказываются эгоцентрированными, амбициозными, неспособными в определенный момент отказаться от себя, от своих планов, целей в пользу ребенка, то его я оказывается неотраженным и незаполненным. Поэтому неудивительно, что в последнее время все больше появляется клиентов, страдающих от своей неопределенности, поверхности, неустойчивости своего существования, пустоты я, нежели от внутренних конфликтов, запретов, непринятия своих желаний, как это было в прошлом веке.

Таким образом, можно утверждать, что современный клиент стал другим, изменились его запросы, и мы вынуждены считаться с этой новой ситуацией и разрабатывать новые подходы в терапии с такого рода клиентами.

Особенностью современного клиента, как мы обозначили в предыдущей статье, является наличие у него дефицитарной самости. Дефицитарная самость – фрагментированная, диффузная, противоречивая. Понятие самости разрабатывалось в трудах Х. Кохута и оно, на мой взгляд,  близко к понятию идентичности.

Внутриличностный конфликт – не единственная причина патологий, как ранее предполагалось в психоанализе.  Наиболее сложная патология не является  производной от конфликта. Она коренится на более ранних этапах, на которых возникают травмы вследствие недостаточно адекватного эмоционального ответа окружающих объектов. Рассмотрим основные понятия, важные для нашего дальнейшего обсуждения. Таковыми являются следующие: дефицит, травма, травма дефицита.

Дефицит – недостача, нехватка чего-либо. В психологическом контексте дефицит – это недостача, нехватка эмоционально близких отношений в контакте родитель – ребенок. В первую очередь речь идет о дефиците отражения, отзеркаливания,  эмпатии – того всего материала, из которого формируется я ребенка, его самость или идентичность.

Травма – это нарушение целостности и функций органов и тканей. В нашем случае речь идет о нарушении психических функций.

Травма дефицита – нарушение психического развития ребенка вследствие недостаточного эмоционального отклика ближайшего окружения. В этом случае нет необходимости поиска у клиента какой-то острой психической травмы, которая явилась бы для него  событием, способным трансформировать его я. Для травмы дефицита необходимо наличие хронической атмосферы дефицита, где я еще не сформировано и сам факт дефицита оказывает решающее влияние на его формирование.

Речь здесь  не идет о конфликте, как причине психических проблем клиента. Конфликт – это результат более позднего развития ребенка, когда его я уже сформировалось, но в его структуре нет единства и целостности. Дефицит же отсылает нас к более раннему этапу развития его я, когда его психические структуры только начинают закладываться.

Рассмотрим содержание понятий конфликт и дефицит и их отличия.

Конфликт и дефицит

Фокус нарушений

Интрапсихический.                                                                 Интерпсихический

Причина нарушений

внутриличностный конфликт                Неудовлетворение базовых                                                                               потребностей

Характер нарушений

Ранние нарушения                                                               Глубокие нарушения

Техники терапии

Обнаруживающие интервенции                Подтверждающие интервенции

Терапевтический инструмент 

Преобразование бессознательного в сознательное         Атмосфера  

Терапевтический эффект

Вследствие инсайта                                              Вследствие  нового опыта

Как я уже писал ранее, психотерапевт в своей практике в настоящее время все чаще встречается с клиентами, проблемы которых обусловлены не конфликтом, а дефицитом. Это клиенты с дефицитарной самостью, диффузной идентичностью, пустым я, клиентами алекситимичными, диссоциированными. Их проблемы оказываются обусловленными дефицитом эмоционально близких отношений с объектами самости (термин Кохута). Такого рода ситуации возникают по причине того, что объекты самости в силу своей неспособности или невозможности не обеспечивают свои функции по отражению ребенка и его я в итоге оказывается незаполненным, а его самость становится дефицитарной.

Обратимся к истории исследования этого феномена. Я в своей статье остановлюсь на трех психотерапевтах, которые стояли у истоков разработки понятия «травма дефицита» – это М. Балинт, Д. Винникотт и Х. Кохут. Рассмотрим их основные идеи.

М. Балинт вводит в психоанализ понятие базисного дефекта в своей одноименной монографии. Он пишет о нарушениях, которые формируются ранний, довербальный период, когда у ребенка еще не сформирована речь как способ коммуникации, и ведущими каналами в общении между матерью и ребенком является телесный и эмоциональный каналы. Балинт пишет о том, что ребенок нуждается в ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Неспособность матери удовлетворять потребности ребенка на довербальном, доэдипальном уровне приводит к формированию у него базисного дефекта. Базисный дефект – это фундамент личности, на этот фундамент настраиваются все последующий психические функции. Клиенты с базисным дефектом тяжело поддаются терапии. Это очень длительная, специфическая терапия, которая отличается от работы с клиентами м проблемами внутриличностного конфликта.

Д. Винникотт в своих трудах («Маленькие дети и их матери», «Семья и развитие личности. Мать и дитя», «Ребенок, семья и внешний мир» и др.) уделял большое внимание качеству контакта между матерью и ребенком. Ему принадлежит ряд известных понятий и выражений, которые являются расхожими, и часто цитируются терапевтами. Одно из таких выражений, принадлежащих Винникотту: «Не существует такой вещи, как младенец». Этим выражением он говорит, что для того, чтобы развиваться и психологически расти, младенцу жизненно необходима  мать. С самого начала жизни младенец нуждается в объектах, которые должны его поддерживать, управлять и помогать ему приближаться к миру объектов. Несмотря на то, что ребенок является физически автономным объектом, психологически он находится в тесной связи со своей матерью – в эмоциональном слиянии. И в этом слиянии он как бы напитывается энергией жизни, благодаря этому слиянию запускаются его психические функции. «Достаточно хорошая мать» обладает специфическими функциями, жизненно необходимыми для ребенка, ведущими из которых являются функции  поддержки (holding), руководства (handling) и презентации объекта. Базисная же потребность ребенка по Винникотту – быть угаданным матерью. Мать угадывает ребенка, поддерживает его, отражает и подтверждает. Винникотт называет способность матери справляться с этими задачами первичной материнской обеспокоенностью – это шизоидное состояние матери перед родами и несколько месяцев после родов, в котором мать отказывается от ряда своих идентичностей, что позволяет ей настроиться на потребности ребенка. «Мать хочет быть едой для своего ребенка» – метафорически пишет Винникотт. Если же мать не справляется с этими функциями, то у ребенка происходит разрыв в ощущении непрерывности своего существования и формируется травма дефицита.

Х. Кохут в своих работах («Психология самости» и «Анализ самости») также много внимания уделяет качеству отношений между ребенком и его ближайшим окружением –  «объектами самости».  Первичные объектные отношения, по Кохуту, запускают психическое развитие, когда эти отношения достаточно хорошие, а объекты самости являются эмпатичными. Объекты самости составляют часть специфической атмосферы, в которой развивается психика ребенка. Структура самости формируется в матрице отношений с этими ранними объектами. Он говорит о двух видах объектов самости – отражающие и восхищающие объекты.  Ранние объекты отражают зарождающую самость и позволяют себя идеализировать. Развитие происходит за счет эмпатической связи. Самость – результат опыта такого контакта. Ранние объекты, по Кохуту, интернализуются, образуя ядерную самость. Этот процесс от назвал преобразующая интернализация – процесс безболезненного разочарования, когда в целом, эмпатичные объекты самости не справляются со своими функциями.

Таким образом, нормальное развитие, по мнению вышеуказанных авторов,  происходит за счет эмпатической связи в контакте между ребенком и объектами привязанности или самости.

Базовые потребности ребенка удовлетворяются через объекты его самости. Таковыми потребностями являются следующие: 1.Возможность быть отраженным и понятым 2. Иметь возможность идеализировать объект и сливаться с ним 3. Чувствовать схожесть с другими людьми.

Если объекты самости удовлетворяют эти потребности, то младенец получит переживание связности самости и его самость будет целостной и не подвергнется травматической фрагментации. Если окружение хронически не удовлетворяло потребности младенца своими откликами (не справилось со своими задачами), мы будем иметь дело с патологией дефицита и у него сформируется дефицитарная самость  – фрагментированная, диффузная, противоречивая.

Настало время поговорить о том, как проявляется травма дефицита? Каков он, дефицитарный клиент? По каким признакам мы можем его определить?

Для этого рассмотрим феноменологию дефицитарного клиента и его клиническую картину.

По каким проявлениям мы можем судить о том, что перед нами клиент с травмой дефицита?

Клиническая картина дефицитарного клиента представлена целым рядом симптомов:

·         диффузная идентичность

·         деперсонализация и дереализация

·         нарушение самоуважения, низкая самооценка

·         слабое эго

·         хаос ценностей

·         недостаточность константности объекта

·         нарушения регуляции тревоги

·         недостаточная осознанность желаний

·         сниженная чувствительность к эмоциональным проявлениям, алекситимия

·         сексуальность отступает на второй план или используется как защита от тревоги.

С какого рода переживаниями будет сталкиваться клиент с травмой дефицита? Как он себя ощущает, каким образом переживает свое я?

Феноменология дефицитарного клиента может быть обнаружена в следующих его переживаниях:

·         Такой клиент часто не чувствует себя реальным. Он может воспринимать себя в «как будто реальности». Это может проявляться в следующих его высказываниях: «Все это происходит как будто не со мной», «Как будто смотрю какой-то фильм», «Ощущаю автоматическое течение своей жизни». Выше приведенные примеры являются свидетельством диссоциативных переживаний клиентом своей жизни:  ощущение нереальности происходящего, как будто ты наблюдаешь за своей жизнь со стороны.

·         Переживание внутренней пустоты и внутренней незаполненности – феномен пустого Я или 0-идентичности: «я внутренне пустой», «я не знаю кто я», «внутри меня огромная дыра».

·         Отчуждение от своего тела: «не чувствуют себя находящимися в собственном теле», «чувствую себя странно», «иногда не узнаю себя».

·         Чувство никчемности, бессмысленности существования, безнадежности, и связанная с этим апатия: «не вижу особого смысла в своей жизни», «все бессмысленно и бесполезно», «я ничего не решаю, я ничто».

·         Страх фрагментации, разрушения, исчезновения. Такого рода переживания чаще всего проявляются в сновидениях клиента, в которых присутствуют сцены разрушения, растворения, распада.

Для того чтобы справится с деперсонализацией и дереализацией дефицитарный личности прибегают  к различного рода компенсаторным навязчивым действиям: самостимуляция, мастурбация, употреблении алкоголя, изнуряющие физические упражнения, рискованные виды спорта, самоповреждающее поведение.

Дефицитарные клиенты также пытаются найти объекты, способные предоставить им поддержку, отражение, привязанность, постоянство, спокойствие, интимность и вследствие этого склонны к образованию эмоционально зависимых отношений с партнером. Лишенные внутренней структуры, такие клиенты ищут структуру, опору, силу вовне.

Внутренняя пустота таких клиентов требует заполнения и может быть заполнена едой либо поведением с отказом от еды, употреблением  наркотических средств, алкоголем, эмоциональными впечатлениями, хроническим потребительством (компульсивное побуждение заполнить пустоту потребительскими товарами и впечатлением «получения» чего-либо от мира).

Внутренняя пустота или 0-идентичность так же может проявляться как жажда духовных наставлений, желание быть заполненным религиозной «истиной» или властью и личностью лидера или гуру. Потребность быть духовно заполненным и наставляемым может сделать личность с травмой дефицита восприимчивой к мошенническим практикам, религиозным культам, зависимым от харизматичных политических лидеров, неэтичных психотерапевтов,  крайне деспотичных (авторитарных) и контролирующих партнёров.

Порассуждаем о терапии дефицитарного клиента – ее целях, содержании, специфике терапевтических отношений.

Клиент с проблемами дефицита непростой для терапии. Он зачастую хочет получить от терапевта больше, чем тот в состоянии ему дать. В книгах о терапии такого рода клиентов часто присутствует мысль, что терапевту не стоит брать более одного или максимум двух клиентов в неделю с такого рода проблемами. Эти клиенты требуют огромных ресурсов от терапевта – большой включенности, внимания, сосредоточенности на себе. Выражаясь метафорически, такие клиенты хотят «высосать своего терапевта», «съесть своего терапевта». Они максимально включены в терапевтический процесс, внимательно следят за терапевтом, терапевту невозможно отвлечься, расслабиться, клиенты замечают любой сигнал отвлечения терапевта. Они забирают каждую минуту терапевтического внимания и требуют еще больше. Терапевт  для них выступает как функция, здесь нет возможности для диалогических отношений, терапевт здесь является зеркалом без возможности самому быть отраженным, увиденным. Суть же диалога метафорически можно представить как взаимодействие двух зеркал, где  «мы оба зеркала друг для друга».

Терапия травмы дефицита рассматривается как актуализации и удовлетворение «замороженных», неудовлетворенных ранних потребностей клиента.  Эти потребности ждут своего часа, когда появится объект, способный их удовлетворить.  Это достаточно длительный по времени проект.

Терапевтическая целью является восполнение дефицита клиента через предоставление ему возможности пережить в контакте с терапевтом новый опыт, интегрировать его и научится им пользоваться. Дефицит восполняется благодаря терапевтическим отношениям со специфической атмосферой терапии, позиции терапевта и его проявлениям.

Терапевтические отношения. Основным инструментом в терапии являются не терапевтические техники, а терапевтические отношения. Основная идея здесь следующая – то, что утрачено либо не сформировано в отношениях можно восстановить, восполнить в отношениях. И терапевтические отношения являются для этого лучшим вариантом. Это отношения, в которых воспроизводится модель «мать – ребенок», в которой терапевт становится для клиента достаточно хорошей матерью. Это непростая задача для терапевта – быть матерью маленького ребенка, пребывая в состоянии первичной материнской озабоченности (Д. Винникотт). Если терапевт сможет войти в это состояние то у него появляется возможность заполнить дефицит клиента. Если удается установить необходимые терапевтические отношения, то тогда удается сформировать у клиента связанную самость и заполнить его пустое я.

Что характерно для терапевтических отношений с дефицитарным клиентом?

·         Интимность. Большое внимание здесь уделяется созданию атмосферы доверия, надежности и близости. Это возможно благодаря высокому уровню присутствия терапевта, его чувствительности, внимательности, бережности, способности эмоционально откликаться, адекватно отражать вербальные и невербальные реакции клиента – быть зеркалом для клиента.

·         Ограничение интерпретаций. (Винникотту приписывают следующую фразу – «я делаю интерпретации по двум причинам: во-первых, для того, чтобы показать клиенту, что я могу ошибаться, во-вторых, чтобы показать ему, что я не сплю»). Интерпретации являются уместной техникой для работы с травмами конфликта, а не травмами дефицита.

·         Подтверждающие интервенции вместо интерпретативных интервенций. Эти интервенции дают клиенту возможность почувствовать, что у него есть собственные переживания. Задача терапевта не обнаружить клиенту в себе что-то неизвестное, а помочь ему прочувствовать свое существование, обнаружить и облегчить клиенту переживание самого себя. Не нужно кормить там, где следует заполнять пустоту.

·         Контейнирование, как способность терапевта сдерживать, переваривать аффекты клиента и возвращать ему их обратно в другой, доступной и выносимой для него форме.

·         Эмпатия терапевта необходима для того, чтобы помочь клиенту понять свои спутанные и невнятные аффекты, она позволяет клиенту быть отраженным и угаданным терапевтом. (Винникотт – быть угаданным своей матерью). Здесь терапевту необходимо тщательно подбирать семантически варианты для понимания чувств клиента, постоянно сверять их с ним и уточнять.

·         Проживание с клиентом его аффективных состояний, а не только реагировать на них. Здесь важна эмоциональная включенность терапевта, включенность не на границе контакта с клиентом, а включенность для клиента, работа терапевта на его территории. Холодность и дистанция не являются проявлениями нейтральности для дефицитарных клиентов. Для них холодность и нейтральность будут повторением их ранних травм. Смысл нейтральности в том, чтобы не вызывать у клиента реакции на терапевта.

·         Преобразующая интернализация (Кохут) необходима для формирования связной самости клиента в противоположность его фрагментированной самости. Об этом чуть ниже.

Основные методы в работе с клиентами с травмами дефицита

·         Отражение – суть этой техники в том чтобы отзеркаливать (быть для клиента зеркалом) все его вербальные и невербальные реакции (феномены клиента). При отражении феноменов клиента уместными будут следующие реакции терапевта:

- Я замечаю...- Я вижу, что ты...- Я слышу, как ты...- Я чувствую...

·         Эмпатическое слушание – это метод в психотерапии, который предполагает активное, вовлеченное слушание собеседника, путем отражения его чувств и мыслей. Эмпатическое слушание ориентировано на чувства и отношения.

- Как ты?- Что ты чувствуешь?- Как ты это понимаешь?

- Что ты об этом думаешь?- Как это у тебя устроено?- Как ты это делаешь? - На что это похоже?

·         Невербальное слушание (угу-слушание ) включает в себя терапевтические реакции типа «Угу», произносимых с разными интонациями.

Основная задача – передать  у «угу-реакциях» следующие послания клиенту:

- Его замечают, слышат и слушают;

-  Им интересуются;

- Его понимают;

- Его принимают без оценок;

- Его слова и он сам важны для терапевта.

·         Контейнирование - это способность психотерапевта выдерживать сильные аффекты клиента, не разрушаясь при том самому и не впадая в различные аффективные состояния. 

Для объяснения того как работает этот метод уместно использовать метафору отношений «родитель – ребёнок». Маленький ребенок не в состоянии справиться со своими эмоциями, переживаниями, и ему нужен человек, который поможет пережить неконтролируемые, пугающие, непонятные состояния. Поэтому ребенок неосознанно отдаёт свои переживания в мир, ожидая, что кто-то примет их и сделает с ними что-нибудь. А потом объяснит, что же сам ребенок может с этим сделать. Т.е. рядом с маленьким человеком нужен взрослый, который может вместить в себя состояние ребёнка, переработать его и вернуть обратно.

·         Преобразующая интернализация

Данный психотерапевтический метод был разработан Х. Кохутом. Согласно его теории развития, составляющие самость структуры выстраиваются постепенно через интернализации.  Поэтому терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность клиенту выстроить те структуры в отношениях с терапевтом, которые у него не сложились в детстве. По мнению Х. Кохута, структуры самости строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если терапевт является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Так же, как родитель не может быть абсолютно понимающим, абсолютно эмпатичным все время, так и терапевт не может быть совершенным. Он иногда совершает ошибки. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и терапевт признает их с эмпатией и без защищенности, у клиента появляется возможность  создавать его адекватный образ и присваивать его себе, включать его в свое внутреннее психическое пространство.

Литература:

1.     М. Балинт. Базовый дефект. Терапевтические аспекты регрессии. М. Когито-Центр,2002

2.     Д. Винникотт. Маленькие дети и их матери. М. Класс. 2011

3.     Х. Кохут. Восстановление самости. М. Когито-Центр,2002

4.     К. Немировский. Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии. М. Когито-Центр,2010