Понятие «психическая травма» впервые появилось в научной литературе в конце 19 века. История современной психиатрии обычно связывается с именем Эмиля Крепелина и изданием в 1900 г. его учебника «Введение в психиатрическую клинику». Э. Крепелин был учеником В. Вундта и создал свою концепцию психиатрии на основе методов экспериментальной психологии, в которой ключевым понятием психиатрии становится - «симптом».
Психические расстройства стали рассматриваться наряду с соматическими заболеваниями, и причина их виделась во внешних факторах таких, как вирусы, токсины и травмы. В это же время развивается другое направление психиатрии - психоанализ, который обосновывал идею, согласно которой все проявления психических расстройств детерминированы предшествующими переживаниями пациента (Ж. Шарко, З. Фрейд «Исследование истерии» 1893 г., К. Юнг «Психоз и его содержание» 1907 г., Т.Тилинг).
Таким образом, психиатрия разделилась на два направления: медицинское (нозологическое), проповедовавшее экзогенную природу психических расстройств и конституциональное - отстаивавшее идею эндогенного происхождения психических расстройств, а в частности то, что психическая конституция личности, индивидуальные особенности и неповторимая история развития лежат в основе психических заболеваний. Конституциональное направление психиатрии основывалось на феноменологическом подходе Карла Ясперса, главной идеей которого было то, что основное внимание следует уделять не симптомам, а исследованию личности пациентов, их переживаниям и жизненной истории путем «вживания» и «вчувствования» в их внутренний мир. И то, с чем, прежде всего, приходится сталкиваться психиатру при работе с пациентами является травматическим жизненным опытом.
Психическая травма - (травма в пер. с греч. - «рана», «повреждение», «результат насилия») - глубокие и мучительные переживания человека, связанные с травматическими событиями его жизни, предельные накопления возбуждения, с которыми он не в состоянии справиться или которые частично преодолеваются посредством бессознательных механизмов защиты, ведущих к образованию невротических симптомов. З. Фрейд в работе «Исследование истерии» писал: «Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли; и, разумеется, от восприимчивости пострадавшего зависит вероятность того, что это происшествие приобретет характер травмы».
Специфично то, что травма не всегда проявляется в чистом виде, как болезненное воспоминание или переживание, она становится как бы «возбудителем болезни» и вызывает симптомы, которые затем, обретя самостоятельность, остаются неизменными [12, с. 20].
Понятие «травма» в обыденном понимании соотносится преимущественно с телесными повреждениями, нарушением целостности тела.
Травмы бывают легкими, тяжелыми и несовместимыми с жизнью, все зависит от силы воздействия источника травмы и защитного барьера тела. По законам гомеостаза все, что нарушает равновесие и целостность организма, вызывает реакцию, направленную на восстановление стабильного состояния. При этом все чужеродные тела организмом отторгаются, т. е. вытесняются. По аналогии с физической травмой и реакцией на нее организма функционирует и психическая травма.
Психика, так же как и внутренняя среда организма стремится к поддержанию стабильного состояния и все, что нарушает эту стабильность, вытесняется по терминологии З. Фрейда. В отличие от физической травмы, которая всегда является внешней, психическая травма может иметь интрапсихическую природу, т. е. психика имеет способность травматизировать саму себя, продуцируя определенные мысли, воспоминания, переживания и аффекты.
Второе существенное отличие психической травмы от физической в том, что она невидима и объективизируется по косвенным признакам, главным из которых является душевная боль. Рефлекторная реакция организма на любую боль - отстранение, избегание, избавление.
Но основная функция боли - информационная, она сообщает о наличии повреждения и запускает механизм на исцеление и выживание организма.
Психическая боль так же информирует о психологическом неблагополучии и запускает механизм исцеления психики - работу защитных механизмов, в частности механизмов вытеснения и подавления или ответную реакцию. Ответная реакция на травматическое воздействие присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее внешнее действие или внутреннее переживание. Ответной реакцией может быть ответный удар, ругань, если человека ударили или унизили, а может быть чувство бессилия и плач. Ответная реакция позволяет осуществить разрядку чрезмерного психического возбуждения, возникающего при травматизации. В том случае, когда возросшее психическое возбуждение в силу обстоятельств не может быть отреагировано (в т. ч. и вербально, как известно слова могут заменять не только действия, но и переживания), начинают работать защитные механизмы психики, переводя энергию травматического возбуждения в телесные симптомы, и разрядка происходит в соматической сфере.
Происходит то, что в психоанализе называют конверсией.
Психосоматическая психотерапия рассматривает символическое значение конверсионных симптомов, локализованных в теле следующим образом:
- обида, которую человек не смог «проглотить», локализуется в области глотания в виде заболеваний горла, щитовидной железы, а обида которую человек не смог «переварить» - в области желудочно - кишечного тракта;
- «травма разбитого сердца» или ситуация, принятая близко к сердцу имеет локализацию в сердце;
- чувство вины вызывает тошноту, рвоту, спазмы сосудов, а сексуальная вина - частые мочеиспускания, энурез, цистит;
- «невыплаканные» слезы и подавленный плач вызывают расстройство кишечника и ринит (слезы находят другой путь выхода);
- бессильная ярость и пассивная раздражительность от жизненной ситуации, отсутствие поддержки и опоры - нарушения опорно-двигательного аппарата;
- травмы унижения и удары по самолюбию - проблемы с сосудами, головные боли, гипертонию;
- довербальные травмы - нарушения речи.
З. Фрейд указывал, что, несмотря на то, что соматизация способствует разрядке возникшего психического напряжения, в психике формируется специфическое «ментальное ядро» или «пункт переключения», ассоциативно связанный со всей «атрибутикой» полученной психической травмы. И это «ментальное ядро» будет активизироваться всякий раз, когда ситуация будет напоминать травматические переживания, одновременно запуская патологические механизмы реагирования. З. Фрейд называет этот процесс феноменом «навязчивого повторения». Таким образом, психическая травма имеет очень «хорошую память», а ее жертвы страдают преимущественно от воспоминаний и патологических паттернов реагирования, реализуемых бессознательно. З. Фрейд отмечал, что его пациенты не только находятся в плену болезненных переживаний далекого прошлого, но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой ценностью, происходит фиксация на травме, которая может длиться всю жизнь[12].
Теория травмы, игравшая заметную роль на ранней стадии психоанализа, была связана с психической травмой как причиной психических расстройств. Это представление возникло у З.Фрейда в период использования катартического метода лечения при лечении истерии.
Первоначально З. Фрейд считал, что сексуальные домогательства, о которых ему сообщали его пациенты, действительно имели место и настолько травмировали детскую психику, что в последствии приводили к невротическим расстройствам.
Неприятные болезненные переживания вытесняются, а связанные с ними аффекты не находят себе выражения, продолжают бессознательно развиваться и начинают проявляться в виде психосоматических симптомов. З. Фрейд считал, что, используя психоаналитический метод, с помощью воспоминаний можно вывести вытесненные травматические переживания на сознательный уровень. А если проявить подавленный аффект и стойко его преодолеть, то возможно избавиться и от травмы и от симптома. Так случилось с первой пациенткой психоанализа Анной О., которая, ухаживая за смертельно больным отцом, не могла реализовать свои сексуальные и агрессивные импульсы, поскольку боялась его огорчить. Она вытесняла эти импульсы, из-за чего у нее развился целый ряд симптомов: паралич, судороги, торможение, душевное расстройство.
Стоило ей только заново пережить и довести до разрешения соответствующие аффекты, как симптомы исчезали, что доказывало наличие причинно-следственных связей между подавленными импульсами и неврозом как их последствием. Таким образом, стало понятным, что в появлении невроза в равной мере ответственны внешняя ситуация (травма, страх потерять отца) и внутренние мотивы (желание стать ему близкой, быть может, даже сексуально, и в то же время желание его смерти).
Позже З.Фрейд заметил, что рассказы пациентов о сексуальных домогательствах часто оказываются вымыслом и фантазией, что дало основание перехода на позицию теории инстинктов (влечений). Новая гипотеза З. Фрейда сводилась к следующему: сексуально окрашенные рассказы пациентов являются продуктом их болезненных фантазий, но эти фантазии, хотя и в искаженном виде, отражают их действительные желания и влечения.
Возвращаясь к теории травмы З. Фрейда, следует заметить, что случаи сексуального злоупотребления со стороны взрослых настолько ранят детскую психику, что они оказываются не в состоянии перенести эти ужасные и пугающие переживания, которые в результате вытесняются в бессознательное, а затем предъявляются в виде психопатологии. При этом дело обстоит не только и не столько в самой психической травме, полученной в раннем детстве, сколько в патогенных воспоминаниях о ней, остающихся бессознательными, но вызывающих сексуальное возбуждение в период полового созревания и в более позднем возрасте. Одновременно З. Фрейд считал, что не надо ожидать наличия одного травмирующего воспоминания и, в качестве его ядра - единственного патогенного представления, а надо быть готовым к наличию нескольких рядов парциальных травм и сцеплений патогенных ходов мыслей.
В «Лекциях по введению в психоанализ» З.Фрейд показал, что в близкой аналогии к нервнобольным находятся так называемые «травматические неврозы», являющиеся следствием железнодорожных и других катастроф, а также результатом войны. В снове этих неврозов лежит фиксация на моменте травмы. Травматическая ситуация постоянно повторяется в сновидениях больных и создается впечатление, что она остается для них неразрешимой актуальной проблемой.
Само понятие травмы приобретает экономический смысл, т.е. оказывается связанным с количеством энергии. Поэтому З.Фрейд называет травматическим переживание, которое в течение короткого времени приводит психику к такому сильному увеличению возбуждения, что его нормальная переработка или избавление от него становится невозможным, в результате чего могут наступить длительные нарушения в расходовании энергии. Психодинамика психической травмы такова, что даже давние переживания оказывают ощутимое воздействие на психику, а воспоминание о них с годами не становится менее значимым и болезненным. З. Фрейд отмечал, что снижение остроты травматических переживаний существенно зависти от того, последовала ли сразу после травматического воздействия энергичная реакция (моторная и эмоциональная) на него или для такой реакции не было возможности, и она была подавлена. В связи с этим ранние детские травмы имеют столь сильное патологическое влияние на психику, так как ребенок не в состоянии энергично отреагировать на травматическое воздействие. Реакция на травму имеет широкий диапазон отреагирования: от немедленного до отставленного на многие годы и даже десятилетия, от обычного плача до жестокого акта мести и ответной агрессии. И только когда человек отреагировал травматическое событие в полной мере, аффект постепенно убывает. З. Фрейд характеризует это выражениями «выплеснуть чувства» или «выплакаться» и подчеркивает, что оскорбление, на которое удалось ответить, припоминается иначе, чем то, которое пришлось стерпеть [12].
В теории травмы особую роль играет внешняя травма и сопровождающий ее внутренний психологический шок, а в теории инстинктов доминируют внутренние мотивы и конфликты. В первом случае человек оказывается жертвой внешних обстоятельств, во втором - их виновником. В первом случае причиной невротических расстройств являются реальные события, во втором - вымышленные (фантазия). Выдающееся достижение З. Фрейда в том, что он путем проб и ошибок пришел к мысли, что наряду с травмами существуют инстинкты и внутренние психологические мотивы, управляющие поведением людей. Современный психоанализ придерживается и теории травмы, и теории инстинктов в объяснении причины неврозов, считая, что обе теории правы. Многие люди действительно страдают от своих инстинктивных порывов, из-за которых чувствуют себя подавленными, но также много психических нарушений наблюдается от неполноценных родительско - детских отношений, при которых родители либо не откликались на потребности детей, либо бессознательно использовали их или просто жестоко обращались.
З. Фрейд указывал на то, что не всегда психическая травма способствует возникновению неврозов. Бывают случаи, когда потрясающие травматические события выбивают человека настолько, что он теряет интерес к жизни, однако такой человек не обязательно становится невротиком. При образовании невроза значительную роль играют разные факторы, включая конституционные особенности, инфантильные переживания, фиксацию на воспоминаниях, регрессию, внутренние конфликты.
В работе «По ту сторону удовольствия» З.Фрейд соотнес психическую травму с механизмами защиты организма человека от грозящих ему опасностей. Он назвал травматическими такие сильные возбуждения извне, которые способны проломить защиту от раздражений. Внешняя травма вызывает расстройство в энергетике организма и приводит в движение защитные механизмы. Но раздражения могут быть настолько сильными, что организм оказывается не в состоянии сдержать переполнение психического аппарата большим количеством раздражений. Последней линией защиты организма от раздражителей является страх. З. Фрейд выдвинул положение о тесной связи между травмой и страхом. Он рассматривал страх под углом зрения воспроизведения аффективных состояний, соответствующих имеющимся у человека воспоминаниям. Эти аффективные состояния воплощены в психической жизни как осадки травматических переживаний прошлого и в соответствующих этим переживаниям ситуациях воспроизводятся как символы воспоминаний.
Согласно З.Фрейду, реальный страх - это страх перед известной опасностью, в то время как невротический страх - это страх перед опасностью, которая неизвестна человеку. В том случае, когда человек переживает физическую беспомощность перед реальной опасностью или психическую беспомощность перед опасностью своих влечений, возникает травма. Самосохранение человека связано с тем, что он не ждет наступления травматической ситуации опасности, а предвидит, предвосхищает ее. Ситуация ожидания становится ситуацией опасности, при наступлении которой возникает сигнал страха, который напоминает испытанное прежде травматическое переживание. Страх поэтому является, с одной стороны, ожиданием травмы, а с другой стороны, смягченным ее воспроизведением, которое при наступлении опасности подается как сигнал о помощи.
В понимании основателя психоанализа существует еще одна тесная связь между травмой и неврозом, которая уходит корнями в прошлое во взаимоотношения ребенка с матерью. Так, ситуация, при которой мать отсутствует, оказывается для ребенка травматической, особенно в том случае, когда ребенок испытывает потребность, которую мать должна удовлетворить. Данная ситуация превращается просто в опасность, если эта потребность актуальна, тогда реакцией на опасность становится страх ребенка. Впоследствии потеря любви матери становится для него более сильной опасностью и условием развития страха.
С точки зрения З.Фрейда, решающим моментом для исхода и последствий травмы является не ее сила, а подготовленность или неподготовленность организма, которая выражается в его потенциале. Специфично, что травма не всегда проявляется в чистом виде, как болезненное воспоминание или переживание. Она становится как бы «возбудителем болезни» и вызывает различные симптомы (фобии, обсессии, заикание и т. п.). По собственным наблюдениям З. Фрейд заметил, что симптомы могут исчезать, когда удается со всей эмоциональностью воскресить в памяти, заново пережить и выговорить травматическое событие. Позднее эти наблюдения легли в основу психоаналитической психотерапии и дебрифинга работы с психическими травмами [11].
Основные положения теории травмы З. Фрейда:
- психические травмы играют важную роль в этиологии неврозов;
- переживание приобретает травматический характер вследствие количественного фактора;
- при определенной психологической конституции травмой становится то, что при другой не вызвало бы подобных последствий;
- все психические травмы принадлежат раннему детству;
- психическими травмами являются либо переживания собственного тела, либо чувственные восприятия и впечатления;
- последствия травмы бывают двоякого рода - положительные и отрицательные;
- положительные последствия травмы связаны с усилием возвратить ее весомость, т.е. вспомнить забытое переживание, сделать его реальным, снова пережить его повторение, дать ему возродиться к какому-то другому лицу (фиксация на травме и навязчивое ее повторение);
- отрицательные последствия травмы связаны с защитными реакциями в форме избегания и фобий;
- невроз - попытка исцеления от травмы, стремление примирить отколовшиеся под влиянием травмы части «Я» с остальными частями.
Отрывок из книги: "Психология переживаний" А.С. Кочарян, А.М. Лисеная