Ежегодно только в России онкологические заболевания выявляются (впервые) более, чем у полумиллиона людей. Это значит, что несколько миллионов людей в год сталкиваются с онкологическими заболеваниями у своих друзей, близких, родственников, супругов, родителей. Сейчас система психологической помощи людям, у которых обнаружен рак, далека от совершенства, но она есть – все больше психологов работают в онкологических диспансерах и больницах, все больше специалистов получают проходят дополнительную подготовку для того, чтобы стать онкопсихологами. В то же время люди, в чью жизнь «рак» вошел опосредованно, поставив под угрозу самых близких, самых дорогих, часто выпадают из поля зрения врачей и психологов. Даже друзья часто не понимают, с чем приходится сталкиваться тем, чьи родственники или супруги оказались «под прицелом» недуга, окруженного мрачным ореолом загадочности, смерти и боли.
На сегодняшний день онкологическое заболевание или рак (cancer) – это не просто одна из распространенных и наиболее тяжелых в плане лечения и прогноза болезней, а еще и полноценная метафора, активно используемая в современной культуре, и об этом сказано достаточно много – и культурологами, и философами, и психологами, и врачами.
Обнаружение онкологического заболевания, даже на ранних стадиях и с хорошим прогнозом, в большинстве случаев несет в себе необратимые изменения как в сложившейся картине мира больного, так и в его образе жизни. Помимо того, что человек сталкивается с необходимостью инвазивных медицинских процедур, ему приходится пожертвовать ради потенциального излечения многими составляющими привычного образа жизни. Практически, пациент онкологического диспансера перестает «принадлежать себе», все его планы нарушаются необходимостью проводить в больнице или дневном стационаре месяцы жизни (которые, как он постоянно помнит, могут оказаться для него последними), согласовывать собственные дела с расписанием назначенных процедур, изменять своим привычкам питания, отказываться от многих удовольствий и развлечений, не совместимых с лечением. В результате у человека появляется ощущение полной невозможности контроля над собственной жизнью, многие пациенты жалуются на то, что «болезнь контролирует меня». Это ощущение тесно связано с важной составляющей страха смерти – невозможностью взять смерть под контроль, слабость и беззащитность перед ней. Не менее неприятным фактором, влияющим на восприятие онкологическими больными собственного состояния, является тот факт, что по сути после постановки диагноза человек приобретает «социальный статус онкологического больного», который оказывается важнее всех других ролей, которые человек играл в своей жизни. В своей монографии, посвящененой онкопсихологии, А.В. Гнездилов пишет: «Человек может выполнять в жизни огромное число ролей: быть родителем, начальником, возлюбленным, может обладать какими угодно качествами — умом, обаянием, чувством юмора, но с этой минуты он становится «раковым больным». Вся его человеческая сущность вдруг заменяется одним — болезнью» .
Но сегодня довольно мало описаны соответствующие переживания у тех людей, чьи близкие становятся онкологическими больными, то есть утрачивают привычную идентичность и приобретают статус «ракового больного». На это накладывается неизбежный страх перед потенциальной утратой близкого человека, который работает как полноценное переживание острого горя в сочетании с тревогой неизвестности.
Только поверхностные наблюдения психических изменений, происходящих у людей, чьи родственники и близкие друзья сталкиваются с неизлечимыми заболеваниями, уже раскрывают одновременно несколько тем, которые необходимо исследовать для дальнейшей эффективной работы с такими людьми.
Начнем с того, что люди, у чьих ближайших родственников обнаруживаются заболевания онкологического спектра, чаще всего страдают депрессиями и тревожными расстройствами. Уже доказано, что обнаружение онкологического заболевания становится психической травмой для тех, у кого недуг был обнаружен. Но никто пока не проводил фундаментальных исследований о травматизирующем воздействии обнаружения неизлечимой болезни у людей, ближе всего связанных с больным. Зато у нас есть сложившиеся представления о том, как человек переживает утрату и острое горе. Можно предположить, что столкнувшись с неизлечимой болезнью у кого-то из наиболее близких, человек получает всю симптоматику острой утраты (начиная от невротических реакций и заканчивая тяжелыми депрессиями). Фактически, человек теряет своего близкого в качестве значимого Другого, вместо объекта, с которым существовала связь, появляется абстрактный «онкобольной», с которым приходится выстраивать новые взаимоотношения. Кроме того, опосредованное столкновение с тяжелой болезнью обостряет собственные страхи человека, в том числе – экзистенциальные страхи, включая страх смерти, страх бессмысленности (отсюда многочисленные попытки связать болезнь с какими-либо чертами личности больного, с его образом жизни и так далее).
В работе с клиническими проявлениями острого горя основной стратегической целью психотерапии считается достижение у пациента состояния «принятия утраты». Важно, чтобы пациент принял факт потери объекта в соответствии с принципом реальности, и именно принятие обычно считается первым признаком выздоровления. Но принять факт утраты человека, который еще жив и продолжает лечиться, нельзя, это не представляется возможным. Так же, как и обсуждать болезнь близкого в терминах утраты. Часто люди, чьи родственники болеют, не получают никакой поддержки и даже возможности обсудить свои реальные переживания, связанные с потенциальной потерей, что усиливает вероятность возникновения депрессивной симптоматики. Так как их жизнь отныне протекает на фоне реальной болезни, полноценной угрозы жизни, которая культурно и социально воспринимается как нечто подлинное, «серьезное», говорить о своих невротических реакциях и эмоциональных проблемах часто кажется им «неприличным», а самих своих переживаний такие люди зачастую стыдятся. В соответствии с нашими наблюдениями, чаще всего в этих случаях мы имеем дело с маскированной или эссенциальной депрессией, которая сложнее поддается лечению, накладывает отпечаток на личность человека, регулярно становится источником психосоматических заболеваний.
Если при работе с людьми, потерявшими своих близких, мы выработали ряд техник, направленных на облегчение переживания утраты, то для работы с потенциальной, отложенной во времени утратой, у нас практически нет готовых «наработок». Исключение составляет, пожалуй, экзистенциальная психотерапия, в теоретических выкладках которой есть довольно много информации по работе со страхом смерти и переживанием утраты. Тем не менее, далеко не всем подходят приемы, используемые в этом направлении психотерапии, да и разработаны они в основном для людей, которые столкнулись с витальной угрозой сами, или для тех, кто уже потерял своих близких. Тем временем, период неопределенности, связанный с ожиданием смерти близкого человека, наполненный тревогами о его здоровье, надеждой на исцеление, гневом на «бессмысленность» и «необъяснимость» постигшего семью горя, может быть гораздо труднее для человека, нежели период собственно проживания утраты с симптоматикой острого горя. В некотором смысле уместно назвать это состояние «хроническим» гореванием, по аналогии с уже разработанным термином «острого горя». Но когда «острое горе» не находит выхода и проживается годами, мы обычно имеем дело с состоянием, которое Зигмунд Фрейд называл «меланхолией», подразумевая состояние, характеризующееся «глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожидания наказания ». Сам Фрейд и его последователи подчеркивали, что основным качеством, отличающим меланхолию от состояния, которое мы сегодня называем «клинической депрессией», можно считать невозможность принятия утраты объекта и нарциссическую идентификацию с утраченным, которая не позволяет ментализировать потерю . Кроме того, уже описанная нами очевидная невозможность открыто горевать в случае, когда речь идет о потенциальной, еще не свершившейся утрате, увеличивает вероятность того, что переживания, связанные с утратой, не имея возможности проявиться в сознании, будут искажены и трансформируются в фобии, психосоматические реакции, эссенциальные и маскированные депрессии.
В ситуации, когда речь идет о партнере или супруге, мы можем увидеть феномен, который можно назвать слиянием с больным. Чувства больного, его страхи, в том числе – экзистенциального характера, интроецируются партнером. Иногда это приводит к появлению конверсионной психосоматической симптоматики: у супруга пациента возникают сенестопатии, боли, тошнота от сеансов биохимии и другие ощущения, никак не обусловленные состоянием его собственного здоровья. Вместе с больным, его здоровый партнер самостоятельно отчуждается от общества, проводит четкую границу между «своими» и «чужими». «Своими» он считает себя и своего партнера, а «чужими» - всех окружающих, особенно тех, кто не сталкивался с онкологическими или другими неизлечимыми заболеваниями. В случае, если болезнь не удастся вылечить и больной умрет, его партнер переживает его смерть как собственную, демонстрирует не только симптомы депрессии, но и суицидальные тенденции или заболевает вслед за ним под действием механизма слияния. В других случаях между заболевшим и здоровым партнером наблюдается отчуждение, граничащее с отвержением: страхи перед смертью, умиранием, недугом как таковым, искажают восприятие здорового человека и делают общение с больным невозможным. Еще одна распространенная реакция близких на заболевание – ярко выраженное отрицание. Кажется, что продолжать жить так, словно болезни не существует – это эффективный способ сохранить свое психическое благополучие, но на самом деле это не так. Во-первых, как и другие психологические защиты, отрицание искажает восприятие реальности, не дает человеку вовремя прожить те чувства, которые представляются невыносимыми. Во-вторых, в больной в этом случае остается буквально один на один со своими переживаниями, что усиливает ощущение социальной изоляции, бессмысленности, отчужденности. Это снижает шансы больного на адекватную помощь и поддержку (включая необходимые меры ухода и помощи в прохождении лечения), а также усиливает депрессивную и невротическую симптоматику, что в конечном итоге уменьшает вероятность наступления ремиссии.
На сегодняшний день необходимо не только изучить особенности реагирования людей на столкновение с онкологическими заболеваниями у их близких, но и наладить систему помощи тем, чьи родственники, супруги, партнеры, дети, родители и так далее получили соответствующий диагноз. Это поможет предотвратить вероятные депрессии, невротические и психосоматические расстройства, и другие психогении, возникающие при столкновении с раком «опосредованно», а также косвенно повлияет на качество жизни самих больных и вероятность наступления ремиссий.
Это лишь малая часть наблюдений, описывающих наиболее распространенные реакции на угрозу потенциальной утраты, происходящую от столкновения человека с неизлечимым заболеванием у кого-то из ближайших родственников или друзей. Тем не менее, этого достаточно для того, чтобы предположить, что родственники и друзья больных нуждаются в квалифицированной помощи не меньше, чем сами пациенты.
На сегодняшний день онкологическое заболевание или рак (cancer) – это не просто одна из распространенных и наиболее тяжелых в плане лечения и прогноза болезней, а еще и полноценная метафора, активно используемая в современной культуре, и об этом сказано достаточно много – и культурологами, и философами, и психологами, и врачами.
Обнаружение онкологического заболевания, даже на ранних стадиях и с хорошим прогнозом, в большинстве случаев несет в себе необратимые изменения как в сложившейся картине мира больного, так и в его образе жизни. Помимо того, что человек сталкивается с необходимостью инвазивных медицинских процедур, ему приходится пожертвовать ради потенциального излечения многими составляющими привычного образа жизни. Практически, пациент онкологического диспансера перестает «принадлежать себе», все его планы нарушаются необходимостью проводить в больнице или дневном стационаре месяцы жизни (которые, как он постоянно помнит, могут оказаться для него последними), согласовывать собственные дела с расписанием назначенных процедур, изменять своим привычкам питания, отказываться от многих удовольствий и развлечений, не совместимых с лечением. В результате у человека появляется ощущение полной невозможности контроля над собственной жизнью, многие пациенты жалуются на то, что «болезнь контролирует меня». Это ощущение тесно связано с важной составляющей страха смерти – невозможностью взять смерть под контроль, слабость и беззащитность перед ней. Не менее неприятным фактором, влияющим на восприятие онкологическими больными собственного состояния, является тот факт, что по сути после постановки диагноза человек приобретает «социальный статус онкологического больного», который оказывается важнее всех других ролей, которые человек играл в своей жизни. В своей монографии, посвящененой онкопсихологии, А.В. Гнездилов пишет: «Человек может выполнять в жизни огромное число ролей: быть родителем, начальником, возлюбленным, может обладать какими угодно качествами — умом, обаянием, чувством юмора, но с этой минуты он становится «раковым больным». Вся его человеческая сущность вдруг заменяется одним — болезнью» .
Но сегодня довольно мало описаны соответствующие переживания у тех людей, чьи близкие становятся онкологическими больными, то есть утрачивают привычную идентичность и приобретают статус «ракового больного». На это накладывается неизбежный страх перед потенциальной утратой близкого человека, который работает как полноценное переживание острого горя в сочетании с тревогой неизвестности.
Только поверхностные наблюдения психических изменений, происходящих у людей, чьи родственники и близкие друзья сталкиваются с неизлечимыми заболеваниями, уже раскрывают одновременно несколько тем, которые необходимо исследовать для дальнейшей эффективной работы с такими людьми.
Начнем с того, что люди, у чьих ближайших родственников обнаруживаются заболевания онкологического спектра, чаще всего страдают депрессиями и тревожными расстройствами. Уже доказано, что обнаружение онкологического заболевания становится психической травмой для тех, у кого недуг был обнаружен. Но никто пока не проводил фундаментальных исследований о травматизирующем воздействии обнаружения неизлечимой болезни у людей, ближе всего связанных с больным. Зато у нас есть сложившиеся представления о том, как человек переживает утрату и острое горе. Можно предположить, что столкнувшись с неизлечимой болезнью у кого-то из наиболее близких, человек получает всю симптоматику острой утраты (начиная от невротических реакций и заканчивая тяжелыми депрессиями). Фактически, человек теряет своего близкого в качестве значимого Другого, вместо объекта, с которым существовала связь, появляется абстрактный «онкобольной», с которым приходится выстраивать новые взаимоотношения. Кроме того, опосредованное столкновение с тяжелой болезнью обостряет собственные страхи человека, в том числе – экзистенциальные страхи, включая страх смерти, страх бессмысленности (отсюда многочисленные попытки связать болезнь с какими-либо чертами личности больного, с его образом жизни и так далее).
В работе с клиническими проявлениями острого горя основной стратегической целью психотерапии считается достижение у пациента состояния «принятия утраты». Важно, чтобы пациент принял факт потери объекта в соответствии с принципом реальности, и именно принятие обычно считается первым признаком выздоровления. Но принять факт утраты человека, который еще жив и продолжает лечиться, нельзя, это не представляется возможным. Так же, как и обсуждать болезнь близкого в терминах утраты. Часто люди, чьи родственники болеют, не получают никакой поддержки и даже возможности обсудить свои реальные переживания, связанные с потенциальной потерей, что усиливает вероятность возникновения депрессивной симптоматики. Так как их жизнь отныне протекает на фоне реальной болезни, полноценной угрозы жизни, которая культурно и социально воспринимается как нечто подлинное, «серьезное», говорить о своих невротических реакциях и эмоциональных проблемах часто кажется им «неприличным», а самих своих переживаний такие люди зачастую стыдятся. В соответствии с нашими наблюдениями, чаще всего в этих случаях мы имеем дело с маскированной или эссенциальной депрессией, которая сложнее поддается лечению, накладывает отпечаток на личность человека, регулярно становится источником психосоматических заболеваний.
Если при работе с людьми, потерявшими своих близких, мы выработали ряд техник, направленных на облегчение переживания утраты, то для работы с потенциальной, отложенной во времени утратой, у нас практически нет готовых «наработок». Исключение составляет, пожалуй, экзистенциальная психотерапия, в теоретических выкладках которой есть довольно много информации по работе со страхом смерти и переживанием утраты. Тем не менее, далеко не всем подходят приемы, используемые в этом направлении психотерапии, да и разработаны они в основном для людей, которые столкнулись с витальной угрозой сами, или для тех, кто уже потерял своих близких. Тем временем, период неопределенности, связанный с ожиданием смерти близкого человека, наполненный тревогами о его здоровье, надеждой на исцеление, гневом на «бессмысленность» и «необъяснимость» постигшего семью горя, может быть гораздо труднее для человека, нежели период собственно проживания утраты с симптоматикой острого горя. В некотором смысле уместно назвать это состояние «хроническим» гореванием, по аналогии с уже разработанным термином «острого горя». Но когда «острое горе» не находит выхода и проживается годами, мы обычно имеем дело с состоянием, которое Зигмунд Фрейд называл «меланхолией», подразумевая состояние, характеризующееся «глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожидания наказания ». Сам Фрейд и его последователи подчеркивали, что основным качеством, отличающим меланхолию от состояния, которое мы сегодня называем «клинической депрессией», можно считать невозможность принятия утраты объекта и нарциссическую идентификацию с утраченным, которая не позволяет ментализировать потерю . Кроме того, уже описанная нами очевидная невозможность открыто горевать в случае, когда речь идет о потенциальной, еще не свершившейся утрате, увеличивает вероятность того, что переживания, связанные с утратой, не имея возможности проявиться в сознании, будут искажены и трансформируются в фобии, психосоматические реакции, эссенциальные и маскированные депрессии.
В ситуации, когда речь идет о партнере или супруге, мы можем увидеть феномен, который можно назвать слиянием с больным. Чувства больного, его страхи, в том числе – экзистенциального характера, интроецируются партнером. Иногда это приводит к появлению конверсионной психосоматической симптоматики: у супруга пациента возникают сенестопатии, боли, тошнота от сеансов биохимии и другие ощущения, никак не обусловленные состоянием его собственного здоровья. Вместе с больным, его здоровый партнер самостоятельно отчуждается от общества, проводит четкую границу между «своими» и «чужими». «Своими» он считает себя и своего партнера, а «чужими» - всех окружающих, особенно тех, кто не сталкивался с онкологическими или другими неизлечимыми заболеваниями. В случае, если болезнь не удастся вылечить и больной умрет, его партнер переживает его смерть как собственную, демонстрирует не только симптомы депрессии, но и суицидальные тенденции или заболевает вслед за ним под действием механизма слияния. В других случаях между заболевшим и здоровым партнером наблюдается отчуждение, граничащее с отвержением: страхи перед смертью, умиранием, недугом как таковым, искажают восприятие здорового человека и делают общение с больным невозможным. Еще одна распространенная реакция близких на заболевание – ярко выраженное отрицание. Кажется, что продолжать жить так, словно болезни не существует – это эффективный способ сохранить свое психическое благополучие, но на самом деле это не так. Во-первых, как и другие психологические защиты, отрицание искажает восприятие реальности, не дает человеку вовремя прожить те чувства, которые представляются невыносимыми. Во-вторых, в больной в этом случае остается буквально один на один со своими переживаниями, что усиливает ощущение социальной изоляции, бессмысленности, отчужденности. Это снижает шансы больного на адекватную помощь и поддержку (включая необходимые меры ухода и помощи в прохождении лечения), а также усиливает депрессивную и невротическую симптоматику, что в конечном итоге уменьшает вероятность наступления ремиссии.
На сегодняшний день необходимо не только изучить особенности реагирования людей на столкновение с онкологическими заболеваниями у их близких, но и наладить систему помощи тем, чьи родственники, супруги, партнеры, дети, родители и так далее получили соответствующий диагноз. Это поможет предотвратить вероятные депрессии, невротические и психосоматические расстройства, и другие психогении, возникающие при столкновении с раком «опосредованно», а также косвенно повлияет на качество жизни самих больных и вероятность наступления ремиссий.
Это лишь малая часть наблюдений, описывающих наиболее распространенные реакции на угрозу потенциальной утраты, происходящую от столкновения человека с неизлечимым заболеванием у кого-то из ближайших родственников или друзей. Тем не менее, этого достаточно для того, чтобы предположить, что родственники и друзья больных нуждаются в квалифицированной помощи не меньше, чем сами пациенты.