Полагаю, следовало бы начать с понятия психодинамического подхода, что же он собой представляет в отличие от классического подхода к нозологиям и состояниям, применяемом в психиатрии. Психиатрия, как наука, в представлении основоположника общей психопатологии Карла Ясперса базируется на так называемом феноменологическом, или описательном, подходе, суть которого заключается «в выявлении реальных, различимых феноменов, обнаружении истин, их проверке и наглядной демонстрации. Область исследования психопатологии – это все, что относится к области психического и может быть выражено с помощью понятий, имеющий постоянный и, в принципе, внятный смысл. Предметом исследования психопатологии служат действительные, осознанные события психической жизни». Целью психиатра является детальное описание симптомов, наблюдаемых у пациента, и дальнейшее построение на их основе синдромологического диагноза. В свою очередь, задача психотерапевта, работа которого основывается на подходе психодинамическом, заключается в том, чтобы увидеть, что кроется за фасадом, который презентует пациент, понять, что за ним стоит, выходя за рамки симптомов и диагноза. По Ясперсу «психотерапия – это попытка помочь больному посредством душевной коммуникации, проникнуть в последние глубины его существа и найти там основу, исходя из которой его можно было бы вывести на путь исцеления. В качестве самоочевидной цели лечения признается стремление к тому, чтобы вывести пациента из состояния тревоги».
Очевидно, возникает закономерный вопрос: почему выбрана была именно эта тема? Во-первых, нельзя не отметить явно возрастающее количество пациентов с депрессивными расстройствами разного реестра, как депрессий невротического круга, так и глубоких психотических депрессивных расстройств; во-вторых, в практике мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда, несмотря на все применяемые методы лечения, а именно фармакотерапию (в частности, сочетание антидепрессантов с нейролептиками стимулирующего действия, бензодиазепинами, нормотимиками, биостимуляторами и т.д.), психотерапию, ФТО и т.д., ожидаемого эффекта от терапии все-таки не наблюдается. Безусловно, пациенту становится лучше, но окончательной редукции депрессивной симптоматики, мы все же не наблюдаем. Закономерным является предположение, что понимание депрессии есть не полным. Таким образом, наравне с существованием психодинамических теорий возникновения шизофрении, аффективных расстройств, имеют место и теории возникновения депрессии. Здесь можно вспомнить высказывание Freud: «Голос разума не громок, но он заставляет себя слушать… Царство разума далеко, но не недосягаемо далеко…»
Впервые психодинамические аспекты депрессивного состояния были исследованы З. Фройдом и К. Абрахамом, которые связывали возникновение депрессии с ситуацией утраты объекта (преимущественно матери). Здесь следует сказать несколько слов о понятии «объект». В психоанализе объект может означать субъекта, часть субъекта или иной предмет \ часть его, но объект всегда подразумевается как особая ценность. По Дж. Хейнц под объектом понимаются жизненные амбиции \ иллюзии. Объект всегда связан с влечением или удовлетворением того или иного влечения, всегда аффективно окрашен и имеет устойчивые признаки. В результате, в последующем, при воздействии провоцирующих факторов (психогенных, физиологических, экологических и т.д.) возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае – именно к той стадии, на которой возникла патологическая фиксация, в частности к орально-садистической стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди – этом первичном и наиболее важном на том этапе объекте. Одно из самых известных изречений Фройда, говорит о том, что у материнской груди встречаются 2 базисных чувства – любовь и голод. Утрата объекта, в первую очередь, бьет именно по этим чувствам (с этой точки зрения и анорексия, и булимия могут рассматриваться как своеобразный поведенческий эквивалент или конверсионный вариант депрессии )
Попробуем теперь представить как возникает состояние депрессии. Утраченный объект интроецируется в Эго, т.е. отождествляется с ним, в какой-то степени, после чего Эго расщепляется на 2 части – собственно Эго пациента и часть, идентифицированная с утраченным объектом, в результате происходит фрагментация Эго и потеря его энергии. В свою очередь, Супер-Эго, реагируя на это, усиливает давление на Эго, т.е. личность, но в результате утраты интеграции и дифференцированности последнего Эго начинает реагировать на это давление большей частью как Эго утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отломившаяся» часть, принадлежащая собственному Эго обедняется и опустошается), вот откуда появляется чувство пустоты, на которое так часто жалуются наши депрессивные пациенты. Как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный (воспринимаемый как предательский, гадкий) объект, концентрируются на самом себе, что клинически проявляется в виде идей самоуничижения, виновности, которые, порой, достигают уровня сверхценных, бредовых.
Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем-то расстроен?» конечно известны каждому. У этих расстройств есть та или иная, обычно рациональная, поддающаяся анализу и объяснению причина. В такие периоды человек чувствует или демонстрирует снижение общей энергичности, некоторую заторможенность, погруженность в себя, определенное застревание на какой-то психотравмирующей теме с явным ограничением интереса ко всем остальным, склонность к уединению или обсуждению с кем-то близким этой темы. При этом страдает и работоспособность, и самооценка, но мы сохраняем способность действовать и взаимодействовать с другими, понимать себя и других, включая причины своего плохого настроения, по Freud – это обычная скорбь.
В отличие от этого меланхолия, т.е. тяжелая депрессия (эквивалентно) является качественно иным состоянием, это утрата интереса ко всему внешнему миру, всеобъемлющая заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании со снижением чувства собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных высказываний по поводу себя, нередко перерастающее в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания за свои реальные или фантазийные прегрешения = величественное обеднение Я, по Freud при скорби «мир становится бедным и пустым», а при меланхолии бедным и пустым становится собственное Я. Здесь следует отметить возможную когнитивную ошибку психотерапевта: вовсе не болезненное воображение является причиной страдания пациента, а следствие тех внутренних (по большей части бессознательных) процессов, которые пожирают его Я. Меланхолик выпячивает свои недостатки, но мы всегда видим несоответствие между уничижением и его реальной личностью. Поскольку в таком состоянии утрачивается способность любить, нарушается тестирование реальности, возникает убежденность в искаженной реальности, бессмысленным является убеждать пациента в обратном, что мы часто делаем в подобных ситуациях. Пациентом такая реакция со стороны доктора воспринимается как глубокое непонимание его состояния.
Немаловажным будет упомянуть одну из гипотез возникновения депрессии: когда объект утрачен (или отношения с ним потерпели крах), но субъект не может оторвать от него свою привязанность (энергию либидо), эта энергия направляется на собственное Я, которое в результате как-бы расщепляется, трансформируется, отождествляясь с утраченным объектом, т.о. утрата объекта преобразуется в утрату Я, вся энергия концентрируется внутри, «изолируясь» от внешней активности и реальности в целом. Но поскольку этой энергии много – она ищет выход и находит его, трансформируясь в бесконечную душевную боль (боль – в ее исходном звучании, существующая безотносительно чего-либо, так как материя, энергия и т.д.
Вторая гипотеза говорит о том, что возникают мощные агрессивные чувства, направленные на не оправдавший ожидания объект, но так как последний остается предметом привязанности, эти чувства направляются не на объект, а опять же на собственное я, которое расщепляется. В свою очередь супер-Эго (инстанция совести) учиняет жесточайший и бескомпромиссный «суд» над собственным Я так, как над этим не оправдавшим ожидания объектом.
Страдание в рамках депрессии носит «конверсионный» характер: лучше быть неизлечимо больным, лучше полностью отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы не проявить свою враждебность по отношению к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог. По Freud меланхолический комплекс «ведет себя как открытая рана», т.е. он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезнен и любые осложнения, а то и просто «прикосновения» лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления этой раны, терапия – это также вариант «прикосновения», которое должно быть максимально деликатным и требует предварительного обезболивания с применением психотропных средств.
В работах К. Абрахама мы встречаемся с тем, что депрессия понималась в контексте истории развития либидо, т.е. истории влечений. Утрата объекта приводит к поглощению, интроекции объекта любви, т.о. человек может всю жизнь находится в противостоянии с интроецированным объектом (и всеми последующими значимыми объектами эмоциональной привязанности). Абрахам признавал центральным моментом депрессии борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти. Иными словами, любовь не находит отклика, а ненависть вытесняется вовнутрь, парализует, лишает человека способности к рациональной деятельности и повергает его в состояние глубокой неуверенности в себе.
Нельзя не отметить, что на течение депрессии, как и любого иного психического заболевания, и, пожалуй, соматического также, безусловно накладывает отпечаток структура личностной организации, тип, уровень организации личности пациента. Если обратить свое внимание на более поздние исследования темы депрессивных расстройств, полезно упомянуть наработки С. Резника, изложенные в издании «О нарциссической депрессии», под которой автор подразумевает сильное чувство разочарования и утраты самого важного аспекта себя или своего патологического Эго-идеала, своего «иллюзорного мира», это состояние переживается как конкретное физическое событие. В этом случае депрессивный плач пациента может проявляться в чрезмерном потоотделении, «слезах», текущих через все поры тела, а также в суицидальных фантазиях или действиях (как результата невозможности жить без этих иллюзорных конструкций). Иллюзорная реальность соперничает с реальностью обыденной, она также может становиться своего рода иллюзорной гиперреальностью в сновидениях (гипер- и сюрреализм). По сути, в сновидении нормальные онейрические галлюцинации воспринимаются как жизнь в более чем реальном – гиперреальном, или более чем истинном мире. Как писал итальянский психиатр С. де Санти: «сновидение может пролить свет на материал иллюзий». Эгоцентрическая самость считает себя центром вселенной и в бредовом воодушевлении может трансформировать внутреннюю и внешнюю реальность; в этом состоянии нарциссическая патологическая самость может трансформировать природу всего, что становится препятствием ее экспансивному «идеологическому» движению, бред представляет собой систему идей, более или менее организованную.
Опять же таки, что касается эдногенной депрессии, синдрома навязчивости, бреда, в понимании сторонников конструктивно-генетической психопатологии Штрауса, Фон Гебзаттеля, Бинсвангера в ее основе лежит расстройство т.н. витальных событий, которое при разных заболеваниях лишь внешне проявляет себя по-разному. Это изменение фундаментального события именуется «витальным торможением», «расстройством процесса становления личности», торможением «внутреннего отсчета времени», моментом застоя в личностном становлении. Так, в результате торможения процесса становления, переживание времени становится переживанием застоя во времени, будущего больше нет, тогда как прошлое – все. В мире не осталось ничего неокончательного, неопределенного, нерешенного, отсюда – бред ничтожества, убогости, греховности (в отличие от «психопатических ипохондриков» депрессивные больные не просят об утешении и поддержке),а настоящее внушает страх. В качестве предпосылки счастья служит способность к обогащению будущих связей с окружающим миром, тогда как предпосылка скорби заключается в возможности утраты этих взаимосвязей. Когда переживание будущего под воздействием витального торможения сходит на нет, возникает временный вакуум, из-за которого как счастье, так и печаль делаются неосуществимыми. Из того же фундаментального расстройства – торможения процесса становления личности – проистекают симптомы навязчивого мышления. Это торможение переживается как нечто, ведущее к распаду формы, но к распаду не непосредственному, а принимающему образ распадающегося потенциала наличного бытия. Психическую жизнь заполняют одни только отрицательные смыслы – такие, как смерть, грязь, картины отравления, уродства. События, лежащие в основе болезни, проявляются в психической жизни больного в форме специфических истолкований, в форме как бы «магической реальности» его мира. Цель навязчивых действий – защититься от этих смыслов и этой реальности; навязчивые действия могут осуществляться до полного изнеможения и характерны своей безрезультатностью.
Базисные теории лечения доэдипальных пациентов по Хайману Спотницу:
1. В классическом анализе мы пытаемся установить позитивные отношения с пациентом, «рабочий альянс», который доэдипальный пациент сформировать не способен. Т.о. в современном анализе мы не ожидаем, что нарушенный пациент будет способен сотрудничать и формировать позитивные отношения или оставаться в терапии без использования специальных техник. Мы стараемся фокусироваться на терапевтической ситуации, при чем на первое место выходит изучение и разрешение особых доэдипальных сопротивлений, которые препятствуют продвижению лечения.
2. В работе с доэдипальным пациентом мы стараемся создать атмосферу, которая позволит проявиться агрессии.
3. В лечении эдипального пациента мы способствуем развитию объективного трансфера, который приводит к трансферному неврозу. С доэдипальным пациентом мы формируем нарциссический трансфер, здесь объектом является самость пациента, но она проецируется на аналитика.
4. В классическом анализе вербальные, часто тяготеющие к интеллектуализации, выражения пациента важны для развития терапии. Но в работе с более нарушенным пациентом мы на это рассчитывать не можем, поэтому необходимо работать с более примитивными формами вербальной коммуникации.
5. В классической технике пациент также несет ответственность за успех терапии. В современном анализе именно аналитик, как мать за младенца, полностью отвечает за успех или провал терапии.
6. В классическом варианте мы пытаемся с самого начала разрешать сопротивление. С доэдипальными пациентами мы в первую очередь озабочены усилением Эго и его защит. Поэтому, прежде чем пытаться разрешать сопротивления в ситуации лечения, необходимо удостовериться, что защиты не разрушены. Мы можем присоединяться к пациенту для усиления его сопротивлений (н\р: пациент «терпеть не могу Киев. Мне надо переехать во Львов» аналитик «почему во Львов? Может лучше поехать на восток, в Донецк например?»)
7. В книге «Проблема тревожности» Фройд формулирует пять основных сопротивлений, которые он обнаружил, действуют у эдипального пациента. Для лечения доэдипального пациента Спотниц разработал альтернативную группу из пяти сопротивлений, которые применимы к этим более нарушенным людям, они описаны в книге Спотница «Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники»
* сопротивление, разрушающее терапию
* сопротивление статус-кво
* сопротивление прогрессу
* сопротивление сотрудничеству
* сопротивление окончанию лечения
8. В ранних работах Фройд не одобряет развитие у аналитика контртрансферных чувств, считая их противоречащими принципу нейтральности и объективности аналитика. В современном анализе эти чувства являются крайне важным элементом в терапии, выступают как проявления и ключи ко многим аспектам динамики процесса лечения.
ТЕХНИКА
1). Основной задачей пациента в классическом подходе является свободная ассоциация.В современной практике этого избегают, посольку это может привести к фрагментации Эго и дальнейшей регрессии. Вместо этого пациенту предлагается говорить все, что он хочет.
2). Основной интервенцией в классике есть интерпретация. В работе с доэдипальным пациентом ее заменяет эмоциональная вербальная коммуникация, вызываются сильные чувства и состояния, они изучаютчся и используются для прогресса.
3). Классический аналитик разрешает сопротивления интерпретацией, современный – путем использования альтернативных форм вербальной коммуникации таких как, присоединение, отзеркаливание, отражение.
4). С невротиком аналитик обычно определяет частоту сессий, с доэлипальным пациентом – сам пациент планирует с помощью аналитика режим встреч.
5). Аналитик-ортодокс J обычно адресует свои вопросы и отклики пациенту, формулируя Эго-ориентированные интервенции. Современный – будет использовать объект-ориентированные интервенции.
6). Кушетка в классике техники используется только при высокой частоте встреч и с пациентами, нарциссические расстройства которых рассматриваются как излечимые, в современном анализе кушетку можно использовать со всеми пациентами.
7). Основная цель при лечении доэдипального пациента заключается в том, чтобы помочь ему говорить «все». Мы стараемся не выражать несогласия с точкой зрения пациента. По словам Спотница «часто оказывается, что точка зрения пациента лучше чем аналитика. У пациента инфо из первых рук». Спотниц основывает свою систему на 2 утверждениях Фройда: «Можно лишь ответить пациенту, что говорить все – действительно означает говорить все». А также: «Эта робота по преодолению сопротивлений является основной функцией анализа». Учитывая, что в процессе сессий мы часто апеллируем к памяти, уместно привести здесь мнение Спотница: «Современный анализ – метод, помогающий пациенту достичь существенных целей в жизни путем рассказа всего, что он знает и не знает о своей памяти. Работа аналитика заключается в том, чтобы помогать пациенту говорить все, используя вербальную коммуникацию для разрешения его сопротивлений к тому, чтобы говорить все, что он знает и не знает о своей памяти».
8). Классик – аналитик ограничивает свою технику главным образом интерпретацией.
9). Работая с глубоко регрессировавшим пациентом, современный аналитик будет ограничивать свои интервенции 4 или 5 объект-ориентированными вопросами за сессию, чтобы ограничить регрессию и способствовать развитию нарциссического трансфера.
Концепция нарциссической защиты по Спотниц: на ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителям приведет к утрате отношений с ними, Эго разрабатывает серию защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости, опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит хорошесть этого объекта и ребенок у тратит возможность отношений любви, на которые он надеется.
При нормальной и невротической депрессии мы видим, что конфликт индивида связан с самостью и внешним объектом, тогда как при глубокой или психотической депрессии конфликт, как полагает Бибринг, является интрапсихическим и разворачивается между Супер-Эго и Эго, самостью.