Психическое здоровье 28 Июля 2020

Просмотров: 148 Поделится:

Психиатрия и психоанализ: клинические диалоги

Автор: Константин Лемешко

Вчера вечером состоялось открытое интервью Марка Солмза, в котором он представил свои рекомендации практикующим аналитикам. Спешу опубликовать перевод, который несколько поспешный, но это не статья для журнала. Думаю, и так всё понятно.

Рекомендации для клиницистов, практикующих психоанализ
Марк Солмз

  1. Психические состояния нельзя редуцировать до физиологических состояний головного мозга и наоборот. Психоанализ и нейрофизиология предоставляют две точки зрения на одно и то же. Фрейд назвал наш объект наблюдения «психическим аппаратом», и он однозначно признавал, что психика может изучаться с разных перспектив.
  2. Чтобы создать свою модель психического аппарата, Фрейд использовал данные нейронаук своего времени. В частности, он развил представление о связи сознания с восприятием и их функциональной локализацией в коре больших полушарий. Именно поэтому мы имеем все основания поправить представления Фрейда на этот счёт, используя современные достижения нейронаук.
  3. В этом отношении наибольшее значение имеют два открытия:
А) сознание проистекает из двух структур ствола головного мозга, выполняющих функции, которые Фрейд приписал [структуре] «Оно». Следовательно, Оно не является бессознательным.
Б) корковое Я в действительности является бессознательным и извлекает свои способности для сознания из стволового Оно. Следовательно, Я не является источником сознания.
4. Как выяснилось, сознание – это фундаментально аффективная функция. И это открытие не сильно отличается от моих собственных представлений; аналогичную точку зрения отстаивают А. Дамасио и Я. Панксепп (укажем лишь этих наиболее выдающихся специалистов).
5. Если Оно сознательно, то возникает закономерный вопрос: что такое бессознательное, и в каких отделах головного мозга оно локализовано?
6. Нейрофизиологические исследования демонстрируют, что системы бессознательной (не-декларативной) памяти в основном локализуются в подкорковых ганглиях переднего мозга. Важно отметить, что эти системы памяти генерируют программы действий (ответы), а не идеи (образы).
7. Моя личная точка зрения, согласующаяся с представлениями Фристона, состоит в том, что эти программы принимают форму предварительных прогнозов, т.е. предварительные прогнозы того, что нужно человеку сделать, чтобы удовлетворить свои влечения и потребности. Память нужна для прошлого, но программы – для будущего.
8. Целью любого обучения является автоматизировать подобные предварительные прогнозы. Неопределённость и задержка – смертельные враги прогностических систем. Автоматизация задействует мнестический процесс, который называется консолидацией.
9. Некоторые предварительные прогнозы автоматизируются вполне обоснованно, а другие – безосновательно (преждевременно). Прогнозы второго типа называются «вытесненное». «Вытесненное» состоит из наименее-плохих прогнозов, которые ребёнок может организовать, когда его переполняют неразрешимые трудности (т.е. неподходящие потребности).
10. Не-декларативные воспоминания не могут (по определению) вернуться в сознание, т.е. они не могут «реконсолидироваться» в декларативную память. Когда они активируются, а не удерживаются [в виде воспоминаний], то отыгрываются. Следовательно, вытесненное не может быть отменено посредством запоминания-припоминания.
11. Наши влечения и потребности становятся сознательными в своём источнике в виде чувств (поэтому [моя статья называется] «Сознательное Оно»). Обоснованно автоматизированные предварительные прогнозы успешно регулируют такие чувства путём исполнения лежащих в основе влечений; а безосновательные прогнозы – нет. Поэтому наши пациенты, в основном, страдают от чувств. Они страдают от неразрешённых эмоциональных потребностей.
12. Фрейд всё это понимал как «возвращение вытесненного»; но «вытесненное» само по себе не возвращается, а нерегулируемые чувства – да.
13. Вторичные «защиты» (не являющиеся синонимом вытеснения) созданы для того, чтобы избавить от чувств, возникающих при неизбежных сбоях вытесненных предварительных прогнозов. Вот почему возникновение заболевания совпадает со срывом защитных механизмов.
14. Нейрофизиологические исследования демонстрируют, что нами управляют более двух влечений. Используя таксономию Панксеппа, невозможность реализовать эмоциональные потребности влечений чаще всего обуславливает психопатологию. Телесные влечения (гомеостатические и сенсорные) обуздать проще. Необходимые предварительные прогнозы в основном поддаются рефлексии. А обуздание эмоциональных потребностей – которые при этом ещё и конфликтуют друг с другом – требует гораздо более основательного обучения через опыт переживания (т.е. укрощения и обеспечения инстинктивных ответов).
15. Я уверен, что наша клиническая практика в значительной степени расширится, если мы сможем использовать нерегулируемые чувства, от которых страдают наши пациенты, в качестве отправной точки нашей аналитической работе. Опираясь на сознательные чувства, мы сможем отследить неудовлетворённые эмоциональные потребности. Это в свою очередь облегчает идентификацию вытесненных предварительных прогнозов, которые пациент (безуспешно) использует для удовлетворения потребностей.
16. Вытесненные предварительные прогнозы отслеживаются из переноса. Заметим, что перенос – это автоматизированное программное действие. Его невозможно припомнить (см. выше), но он воспроизводится; он автоматически отыгрывается.
17. Интерпретация переноса раскрывается в результате четырёх последовательных шагов:
А) Вы видите, что Вы постоянно повторяете такое поведение?
Б) Вы понимаете, что оно необходимо для исполнения такой потребности?
В) Вы понимаете, что это не работает?
Г) Вы понимаете, что именно поэтому страдаете от этого чувства?
18. Развенчание переноса позволяет пациентам сформировать новые и более адаптивные прогнозы, но они не реконсолидируют, а следовательно, ликвидируют старые, дезадаптивные прогнозы. Поэтому, несмотря на то, что инсайты пациенты получают из интерпретаций переноса, они продолжают отыгрывать старые программы действий. Следовательно, интерпретации переноса следует повторять до тех пор, пока пациенты не смогут их использоваться в собственных целях, в идеале до тех пор, пока действует отыгрывание, а не после того, чтобы они смогли сменить курс (используя новые, более адаптивные прогнозы). Это называется «проработкой».
19. Для автоматизации новых прогнозов требуется много времени. В когнитивных нейронауках принято говорить, что не-декларативную память «трудно изучить и трудно забыть». Вот почему психоанализ требует много сеансов с высокой частотой. (Те, кто хочет быстрых методов лечения, должны знать, как медленно работает обучение).
20. Новым прогнозам постепенно отдаётся предпочтение перед старыми, потому что они действительно работают; они в самом деле удовлетворяют лежащие в их основе эмоциональные потребности. Но старые никогда не уничтожаются. Вот почему наши пациенты могут возвращаться на свой прежний путь, особенно под давлением обстоятельств.
21. Вышеизложенное:
А) согласует нашу психоаналитическую теорию с современными данными нейрофизиологии;
Б) позволяет нам объяснить научную рациональность психоаналитической терапии другим коллегам доступным языком;
В) открывает психоаналитическую теорию и терапию продолжающемуся взвешенному научному исследованию и улучшению.
22. Я понимаю тот факт, что нейропсихоанализ в основном фокусируется на элементарных идеях Фрейда, но нам надо начать с чего-то. И эти идеи – наша общая точка соприкосновения. Я также сознаю, что многие положения, которые я изложил, уже формируют центральные принципы некоторых пострфрейдовских подходов. И это неудивительно; мы используем то, что работает. Но сейчас мы знаем гораздо больше о том, почему они работают.

Понравилась публикация? Поделись с друзьями!

Возврат к списку