Психотерапия пограничного клиента

То, что мы называем интенсивной психотерапией,

 на самом деле есть ускоренный процесс, направленный на то,

 чтобы достичь зрелости,задержавшейся на двадцать,  тридцать

и более лет из-за попытки жить с детским отношением к жизни

Дж. Бьюдженталь

 Вы будете чувствовать себя функцией. 

Чувствовать, что вас высосут и 

выбросят.

Но сосать будут долго и больно,

периодически покусывая…

 Из текста статьи

Продолжение статьи. Начало здесь https://psy-practice.com/publications/psikhicheskoe-zdorove/kartina_mira_pogranichnogo_klienta/

Терапевтические цели

Терапия пограничного клиента в целом должна развивать умение пограничных клиентов проживать то, что касается себя и других, увеличивая дифференциацию и интеграцию образа Мира, образа Я и образа Другого. В тоже время она должна  быть направлена на повышение способности клиента тестировать реальность, не прибегая к защитным механизмам, которые ее искажают. Клиент в ходе терапии  улучшает свое умение держать импульсы под контролем, обходиться с тревогой, регулировать аффекты, и в тоже время развивать стабильные и удовлетворяющие межличностные отношения.

В работе с пограничным клиентом я бы выделил два последовательных этапа – принятие и конфронтация, -  каждый из которых имеет свои цели, техники, приемы.

Принятие

Большое внимание в терапии пограничного клиента уделяется терапевтическим отношениям. Эти отношения характеризуются эмпатией, конгруэнтностью и безусловным позитивным принятием.

На первом этапе терапии необходимо много внимания уделять терапевтическому контакту, установлению доверительных отношений с клиентом. Здесь терапевту нужно давать своему клиенту много поддержки, принятия, понимания. Важно, чтобы у клиента сложилось убеждение, что его принимают и понимают – это то, чего так не хватало ему в отношениях с близкими людьми.

 Создать такие отношения непросто, учитывая особенности личности пограничного клиента. Любить и безусловно принимать таких клиентов сложно. Эти клиенты вынесут вам мозг, высосут вашу энергию без остатка, у вас закипит голова. Вам захочется послать их подальше…Терапевту на этом этапе приходиться много принимать в себя и удерживать. Этот процесс называется контейнированием. 

Немного теории.

   Термин контейнирование был введен в психоаналитическую литературу британским психоаналитиком У. Бионом (1897–1979), предложившим модель «контейнер-контейнируемое». Контейнируемое – это то, что проецируется, контейнер – объект, вмещающий в себя содержание контейнируемого. В основе этой модели лежат представления о том, что младенец проецирует свои неконтролируемые эмоции (контейнируемое) в хорошую грудь матери (контейнер), чтобы благодаря механизму проективной идентификации получить их обратно в более приемлемой и легко переносимой для него форме. Мать вбирает в себя проецируемые на нее ребенком части его психики и, придав им осмысленное содержание, возвращает их ребенку. В основе развивающихся отношений лежит способность к терпимости и переработки содержаний контейнируемого. Если психическое пространство контейнера оказывается таковым, что оно не в состоянии вобрать в себя постоянно атакующие его объекты и переработать их в приемлемую для контейнируемого форму, то в этом случае получается негативный результат, препятствующий личностному росту. Мать, реагирующая тревогой на плач ребенка и непонимающая, что происходит с ним, устанавливает эмоциональную дистанцию между собой и ребенком. Восприняв исторгнутую им проекцию, она возвращает ему контейнируемое непереработанным, в результате чего становится для ребенка плохим объектом, усугубляющим его переживания. Такая ситуация соответствует модели негативного контейнера-контейнируемого.

   Модель контейнера-контейнируемого приемлема и для рассмотрения терапевтических отношений, поскольку процессы контейнирования наблюдаются в терапевтической ситуации, когда клиент проецирует части своей психики и бессознательные переживания (контейнируемое) на психотерапевта (контейнер), задача которого состоит в том, чтобы переработав их в доступной для клиента форме, возвратить ему в новом качестве.

Есть несколько стратегий в отношении к жизни:

- менять

- принимать

- раздражаться

- ныть

Здоровые люди обычно используют сочетание первых двух стратегий – пытаются изменить мир, а если не получается – принимают. Пограничные же прибегают к двум оставшимся стратегиям – раздражаются и ноют, ожидая что изменится мир.

Я  выделяю на основе своего терапевтического опыта два типа пограничных клиентов:

• Агрессивные, раздраженные
• Ноющие

В обоих случаях мы сталкиваемся с тотальным непринятием Мира, Себя, Другого, проявляющимся по-разному. И в первом, и во втором случае содержится много ярости и гнева. Ноющий -  это  тот же агрессивный, но не позволяющий проявить свою агрессию, чаще из-за страха, либо стыда, или того и другого вместе взятых.

У терапевта может сложиться впечатление, что пограничный клиент, обесценивая, высказывая претензии, хочет уйти от вас. На самом деле это не так. Клиент, который на самом деле хочет уйти, уходит по-английски – он просто не приходит к вам больше, не предупреждая об этом, не отвечает на звонки, СМС. Пограничный же клиент пытается проверять, насколько вы его любите-принимаете, устраивая вам таким образом тест на "истинную проверку" вашего отношения к нему. Он не верит лишь вашим словам, он хочет реального подтверждения вашей любви. Его негативное поведение, скорее всего, имеет следующий подтекст: «Легко любить, когда я хороший, послушный, а ты попробуй любить меня, когда я плохой».

Терапевт контейнирует неконтролируемые реакции клиента, негативные эмоции (раздражение, агрессия, негативизм, обесценивание), давая возможность им проявиться и быть отреагированными.  Для этого терапевту необходимо много выдержки, устойчивости, спокойствия, способности оставаться в терапевтической позиции .

За счет каких ресурсов терапевта возможно контейнирование? Рассмотрим это ниже.

Конфронтация

На втором этапе необходимо подключать техники контрфронтации и фрустрации. Но это все должно проходить на фоне устойчивого терапевтического контакта с высоким уровнем доверия и принятия, чтобы у клиента не возникало переживаний, что его отвергают.

Здесь уместна аналогия с воспитанием ребенка, когда родитель демонстрирует ему следующую установку в случае его неприемлемого поведения: «Я не поддерживаю твое актуальное поведение, твой данный поступок, но от этого не перестаю тебя любить и принимать». Важно, чтобы у ребенка и клиента оставалось понимание того, что речь идет об оценке этого конкретного, ситуативного явления, но при этом его в целом любят и принимают. Тогда создается возможность ассимилировать, принять родительское, «иное» отношение, не прибегая к привычным защитам.

Перед любой интервенцией терапевт должен спросить себя, может ли он это сделать с безусловным позитивным принятием. Если он уверен, что может принимать своего клиента, тогда он может конфронтировать с ним, интерпретировать и даже фрустрировать его.

Конфронтация и коррекция картины мира.

Важным моментом на этом этапе терапии пограничного клиента  является конфронтация и коррекция  его картины мира.

Для пограничного клиента свойственно создание идеальной картины мира. Часто она содержит элементы мифологического, мистического мышления. Пограничный клиент в объяснении неудач своей жизни прибегает к понятиям энергии, биополя, кармы. В качестве объяснительных механизмов используются сглаз, порча, энергопотеря, воля Бога и др. Мистическая картина мира позволяет пограничному клиенту не встречаться с реальностью и не принимать на себя ответственность за свою жизнь, ничего в ней не менять, ожидая, что это сделает кто-то другой или обстоятельства, либо же  случай.

С какой реальностью встречает терапевт пограничного клиента?

С реальностью взрослого мира. А во взрослом мире нужно;

• брать на себя ответственность за свою жизнь (как минимум), а иногда и за жизнь близких тебе людей;
• делать выбор, иногда в непростых ситуациях;
• рисковать;
• конкурировать;
• много и тяжело работать, чтобы достичь чего-то значимого;
• брать самому, а не ждать, когда тебе дадут и т.д.

И если ты не ребенок, а взрослый, то необходимо считаться с законами взрослого мира. Психологически же пограничный клиент - маленький ребенок, и неудивительно, что такая "концепция мира" вызывает у него много сопротивления.

Своевременная фрустрация привычной картины мира пограничного клиента является тем "волшебным пенделем", подталкивающим клиента к встрече с реальностью. Эта "жестокая правда" позволяет клиенту избавиться от иллюзий и "вырасти". Иногда жизнь сама способствует такому толчку.

Красивой иллюстрацией вышесказанного является монолог Абдуллы из фильма "Белое солнце пустыни": "Мой отец сказал мне перед смертью: "Я прожил жизнь бедняком и хочу, чтобы Бог послал тебе дорогой халат и красивую сбрую для коня". Я долго ждал, а потом Бог сказал: "Садись на коня и возьми сам что хочешь, если ты храбрый и сильный!".

Как конфронтировать с картиной мира клиента?

За счет создания альтернативной картины мира. Не более правильной, а более адекватной реальности. Терапевту необходимо предлагать альтернативную картину Мира, картину собственного Я и картину Другого, для этого прибегая в терапии к  своей интерпретации важных для клиента событий, феноменов, смотреть на них под другим углом, «другими глазами»,  искать совместно с клиентом иные возможные их объяснения.

Одним из составляющих коррекции картины мира является коррекция образа родителей. Родительские образы, как и в целом образ Мира, являются расщепленными на идеального и плохого родителя. В процессе терапии клиент должен научиться воспринимать своих родителей как реальных людей, чтобы могла состояться встреча с ними реальными и  принятие их .

 Говоря о родителях, терапевт должен тщательно оберегать себя и клиента от того, чтобы обвинить их в проблемах клиента. Даже если родители в какой-то мере ответственны за эти проблемы, то это не то, что должно быть предметом разговора на терапии. Целью скорее является то, чтобы создать наиболее полную их картину, включая те аспекты, которые являются причиной проблем  клиента.

Схожей тактики необходимо придерживаться и в коррекции у пограничного клиента образа терапевта. Здесь, как правило, вы можете столкнуться с идеализацией вас как терапевта на первом этапе терапии и обесцениванием – на втором. Не очаровываясь иллюзиями в первом случае и не разочаровываясь во втором, терапевт целенаправленно и последовательно ведет клиента ко встрече с собой реальным.

Про Другого в жизни пограничного клиента стоит сказать особо

Он не может быть без Другого, но признать эту нужность для пограничного тяжело, и он часто сознательно обесценивает Другого. Но вне зависимости от сознательной установки к Другому, пограничный остро нуждается в нем. И нытье в первом случае и агрессия во втором –  это все про сильную зависимость от Другого и про большую нужность в нем. В контакте с пограничным клиентом может создастся впечатление о важности вас для него, на самом же деле  это иллюзия.

Важность при этом не стоит путать с нужностью. Важность предполагает ценность другого для человека, нужность – это про нужду в нем. Другого как человека  там на самом деле нет, Другой для пограничного клиента – функция. Вы и будете чувствовать себя такой функцией. Будете чувствовать, что вас высосут и выбросят. Но сосать будут долго и больно, периодически покусывая.  Вы нужны пограничному так, как нужен взрослый человек ребенку, как здоровый больному. Но в этом случае отношения сохраняются лишь тогда, когда вы все время отдаете, не получая ничего взамен, кроме вашей  иллюзии значимости для него. Такие отношения, являясь естественными в паре «родитель – ребенок», становятся противоестественными в паре двух взрослых людей, где необходим баланс «брать-давать». 

В терапевтических отношениях в полной мере приходиться сталкиваться с вышеописанными особенностями личности пограничного. Эти клиенты ждут, что вы будете им давать (советы, рецепты, поддержку. любовь, принятие) безо всякой благодарности, с искренней уверенностью, что берут то, что им должны. При этом они не понимают, что должны им другие люди. В связи с этим, им сложно просить и благодарить. Появление в терапевтических отношениях этих простых человеческих феноменов - важный показатель успешности терапии. 

В терапии пограничного клиента за его чувствами (агрессией, раздражением, обидой) необходимо искать Другого – тот объект, к которому эти чувства изначально направлены. Эти чувства маркируют важные фрустрированные потребности, обращенные первоначально к этим значимым для них другим. Проще, когда мы имеем дело с пограничным, у которого агрессия актуализирована. В случае же с пограничным-нытиком необходимо еще вскрывать, актуализировать агрессию, спрятанную за обидой, виной.  Здесь мы столкнемся со страхом, блокирующим осознавание и проявление агрессии. Нужно помнить, что и раздражение и обида направлены к значимому другому, они маркируют потребность пограничного в Другом.  В обоих случаях клиенты еще надеются «вернуть» Другого.

Реальное появление Другого в жизни пограничного – один из важнейших  критериев успешной терапии с ним. Актуализация у таких клиентов социальных чувств – вины, стыда – значимый момент в терапии. В то время, как при работе с невротиками, терапевт «борется» с этими чувствами, в работе с пограничным клиентом их появление приветствуется.  В моей практике появление в психической  реальности пограничного клиента Другого всегда знаменовало «прорыв» в терапии, выход из «капсулы эгоцентризма». 

Терапевту важно  самому, как Другому, появляться на границе контакта с пограничным клиентом. Не просто «терпеть покусывания» пограничного клиента, но и говорить о своих чувствах в этот момент, возвращая ему ответственность за свои слова и поступки. Через такую работу возможно появление Другого в психической реальности пограничного. Терапия пограничных клиентов по сути является большим терапевтическим проектом по появлению в их психической реальности Другого и «обучению» длительным отношениям с ним. То, чему должен научиться пограничный, - это давать и быть благодарным самому за то, что тебе дают.

Терапевтические отношения

Пограничные клиенты:

• идеализируют или обесценивают терапевта;
• избегают реального контакта из-за страха близости либо из-за страха быть отвергнутыми;
• становятся психотичными, суицидальными или просто не являются на сессию;

Переносы пограничных клиентов сильны, амбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа, здесь необходимо прибегать к проективным ситуациям. Терапевт может восприниматься пограничным либо как полностью плохой, либо как полностью хороший.

Эти клиенты будут регулярно нарушать Ваши профессиональные и личные границы.  Чаще  всего пограничный клиент будет делать это следующими способами:

• пытаться превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь;
• задерживать время терапии любой ценой;
• отказываться покидать кабинет после окончания сеанса;
•  пропускать сеансы без предупреждения либо прерывать сеанс в наиболее эмоциональные моменты;
• звонить терапевту на личный телефон в любое время, слать ему смс-сообщения;
•  не оплачивать встречи;
•  предпринимать откровенные попытки соблазнить терапевта;
•  отказываться доводить до конца курс терапии;
• просить терапевта об особом одолжении в отношении к нему (например, подвезти после сеанса домой, ссылаясь на недомогание) и пр.

В связи с этим в терапии пограничных клиентов очень важно соблюдение формальных моментов контракта: необходимость придерживаться строгих рамок терапии (время, место, оплата, пропуски).  Терапевту придется последовательно «учить» клиента соблюдению границ вначале в терапевтических, а потом и в реальных человеческих отношениях.

Если говорить о частоте, то одной сессии в неделю недостаточно, встречи 2 раза в неделю –  это хорошо работающий режим и для групп, и для индивидуальной терапии. Продолжительность терапии может колебаться от года до нескольких лет.

Очень важно в терапии с пограничным клиентом быть для него доступным. Необходимо говорить ему, куда вы едете, и что там планирует делать, например, едете в отпуск или на конференцию. Это делается для того, чтобы клиенты не чувствовали себя покинутыми, не думали, что они могут быть причиной исчезновения терапевта, что терапевт скрывается  от них. Клиент может успокоиться, если будет точно знать, где его терапевт.

Как выживать терапевту в работе с пограничным клиентом?

Контрпереносные реакции с пограничными клиентами часто бывают сильными и неосознаваемыми,  они могут вывести из душевного равновесия даже опытного терапевта и потребуют от него немало сил.  Эмоциональные реакции терапевта могут колебаться от сочувствия до сильного гнева, страха, безнадежности или влечения.  Для психотерапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн осознан.

Пограничный клиент – своеобразный маркер психофизиологического состояния терапевта.  Если терапевт не выдерживает напряжения контакта – раздражается, злится   – это сигнал о том, что пора позаботиться о себе. Терапевт будет отлавливать себя на раздражении к клиенту, нежелании, чтобы он приходил, ощущать собственное бессилие в работе, ее бесперспективность.

За счет чего психотерапевту удается не разрушаться?

• 1. Понимания того, что перед тобой маленький ребенок. Речь идет о возрасте психологическом (2-3 года).
  2. Умения смотреть за симптом, за текст, читать подтекст. Не воспринимать негативные проявления клиента буквально, понимать их мотивы.
  3. Понимания того, что все это адресуется  не  вам. Чаще всего терапевт попадает под родительскую проекцию клиента.
  4. Обращения к супервизору. Как только контейнеры терапевта переполняются и уже не могут вмещать содержимое клиента, нужно идти на супервизию.
  5. Периодического возвращения к личной терапии. Личная терапия нужна для того, чтобы принять в себе отвергаемые «плохие» аспекты своего Я, что будет способствовать повышению терпимости принятия клиента.
  6. Регулярной заботы об экологии своей души. Здесь подойдут хобби, увлечения, «жизнь вне терапии».
  7.  
  8. Продолжение статьи о том. как "выживать" в отношениях с пограничным здессь https://psy-practice.com/publications/psikhicheskoe-zdorove/bolshoy-rebenok-kak-vyzhivat-s-pogranich...