Фокусы и перспективы работы с психогенным симптомом

Фокусы и перспективы работы с психогенным симптомом 

Феноменологический метод позволяет «превращать» симптом в феномен и возвращать в терапию индивидуальность человека 

Делюсь опытом работы с симптомом. Для профессионалов. 

В данной статье я хочу описать специфику работы с клиентами, предъявляющими свою проблему в терапии в виде симптома.

Психогенный симптом и его проявления

Клиент обращается к психотерапевту со своей проблемой. Видение проблемы клиентом, как правило, сводится к перечислению ряда замечаемых для него симптомов-жалоб, которые не вписываются в его представление  о том, «как должно быть», и желание  «это исправить в ходе психотерапии». Позиция клиента в желании избавиться от симптома понятна: симптомы мешают ему полноценно жить, вызывают неприятные, часто болезненные ощущения и  переживания.

Однако если терапевт в своей работе будет придерживаться схожей позиции, то  это не позволит ему понять суть проблемы клиента и в лучшем случае с помощью психотерапии удастся убрать симптомы, но не решить его проблему. Симптом же, временно исчезнув, вновь и вновь будет возрождаться как птица феникс.

В данном случаем мы не будем ограничиваться симптомами психосоматического характера, поскольку термин «психосоматический» не описывает весь спектр проявлений психогенных симптомов. Я использую термин психогенный симптом, беря за основу фактор причинности. Термин «психогенный» указывает на психическую причинность. В качестве причины выступают психотравмирующие факторы (ПТФ) – травмы, стрессы, конфликты, кризисы.

Последствия ПТФ могут проявляться в разных сферах – психической, соматической, поведенческой. В этой связи мы можем говорить о симптомах  психических, соматических и  поведенческих, маркирующих проблемы клиента. Критерием   для определения такого симптома будет причина его возникновения –  психогенная этиология.

Психические симптомы проявляются в отклонениях в психической сфере и связаны с теми неудобствами, которые они причиняют,  например фобии, навязчивости, тревога, апатия, депрессия, вина и др.

Соматические  симптомы чаще всего  проявляются в жалобах на боли телесных органов либо соматических дисфункциях. Их важно отличать от подобных симптомов непсихогенной этиологии.

Поведенческие симптомы проявляются различными отклонениями в поведении клиента и в большей степени мешают не самому клиенту,           а другим людям. По этой причине чаще всего к специалисту обращается не сам клиент, а его близкие с просьбой «сделать с ним что-нибудь…». Примеры такого рода симптомов – агрессия, гиперактивность, девиантность, деликвентность.

Фокусы и перспективы работы с симптомом

В работе с психогенным симптомом необходимо выделять несколько фокусов, определяющих перспективу работы психотерапевта. Я выделяю здесь следующие перспективы: актуальная, историческая и футуристическая. Работа с симптомом начинается, как правило, с актуальной перспективы и в дальнейшем представляет собой «челноки» в историческую и футуристическую. Остановлюсь подробнее на содержании работы в выделенных перспективах.

Актуальная перспектива – это работа в «здесь и сейчас». Основным вопросом здесь является вопросы:  Как и Что?

Как проявляется симптом? Какой он? Как живется с симптомом?

В актуальном  исследовании симптома мы задаем клиенту много уточняющих вопросов: «Как ты это чувствуешь?», «В каком месте?», «На что это похоже?», «Какое послание несет симптом?», «Что он сказал бы, если мог говорить?», «О чем он молчит?» и т.д.

Это феноменологический фокус исследования сути симптома.  Его основная задача и для терапевта и для клиента – превратить симптом в феномен.

Вот несколько техник для феноменологического исследования симптома:

«Симптом как образ»

Просим клиента сосредоточиться на симптоме, болезненном ощущении, страхе и т.д., в зависимости от проблемы. Задаём вопросы, позволяющие представить симптом в качестве какого-либо конкретного образа. Например:

– Где он ощущается внутри вас?

– Где именно в теле симптом локализован?

– Какого он цвета? Какой формы? Какой фактуры? Какой температуры?

Добиваемся того, чтобы симптом можно было представить в виде конкретного образа.

Просим клиента представить, что симптом вышел из тела и стал отдельным объектом.

Предлагаем поместить его на стул перед собой и для закрепления просим описать его по всем модальностям, задавая вопросы из предыдущего шага, за исключением уточнений по телесной локализации.

«Знакомство с симптомом»

Нарисуйте свой симптом. Идентифицируйтесь с ним. Придумайте рассказ от его имени:

О чём Вам хочет сказать симптом? О чём молчит симптом? Если бы он умел говорить, то о чем бы рассказал?

– Кто он?

– Какой он?

– Как его зовут?

– Для чего он?

– В чем его польза?

– Какие чувства он выражает?

– К кому?

– В чём он нуждается?

– Что ему не хватает?

– От чего предостерегает?

Историческая перспектива – это работа в «там и тогда». Основные вопросы для исследования здесь: Когда? Почему?

Когда симптом впервые появился? Что было в этот момент в жизни клиента? Какие люди окружали клиента? Какие в этот момент происходили события?

Симптом не просто какой-то абстрактный  симптом – это симптом конкретного человека и он вплетен в историю его жизни. Следовательно, если вы хотите разгадать тайну симптома, вам придется исследовать его историю, тесно вплетенную в историю жизни  клиента, и столкнуться с рядом интереснейших фактов. А именно:

– У него есть индивидуальная история возникновения (время, место, ситуация).

– У него есть причина появления – он возник почему-то?

– В процессе жизни симптома он начинает «обрастать» дополнительными смыслами – вторичными выгодами, придающими смысл, как для самого носителя симптома, так и для его ближайшего окружения.

При феноменологическом подходе симптом перестает быть только «признаком чего-то». Рассмотренный через призму личности он становится частью личности, ее истории. Лишь изучив и поняв суть и смысл симптома для личности, его личную историю, можно рассчитывать на возможность замены его более качественными формами жизни. В противном случае (при симптоматическом подходе) на месте удаленного симптома в структуре личности остается брешь, которую личности, как системе, придется чем-то заполнять. Как правило, другим симптомом, но более разрушительным для личности.

На этом этапе можно использовать следующие техники:

  «История Вашей болезни»

Вспомните особенности того жизненного периода, который Вы переживали непосредственно перед возникновением заболевания.

1. Определите в вашем прошлом три-шесть случаев, когда у Вас:

а) возникала периодически повторяющаяся и преследующая Вас «острая» болезнь;

б) происходило обострение хронического заболевания.

2. Теперь, начиная с самого первого случая, приступайте к заполнению следующей таблицы. Ответы должны быть достаточно пространными.

Данная техника позволяет, во-первых, определить циклы и ловушки вашей жизни. Жизнь любого человека состоит из определенных циклов, возникающих с оределенной периодичностью. Внутри каждого цикла мы решаем определенные типы проблем, обучаясь неким новым жизненным навыкам. Но если проблемы цикла не разрешаются, и мы не обучаемся тому, чему должны были обучиться, возникает ловушка, и одна и та же проблема будет снова и снова возникать в нашей жизни, не давая нам двигаться дальше.

В подавляющем большинстве случаев болезнь – это именно следствие такой вот ловушки, незавершенного цикла или результат неосвоенных навыков.

Во-вторых, пункты 3 и 4 вышеприведенной таблицы предназначены для того, чтобы Вы разобрались с тем, чему научились там и тогда (или чему должны были научиться) и определили, в чем заключалась (или должна была заключаться) ценность опыта, который, по-видимому, до сих пор так и остается не освоенным вами.

Футуристическая (экзистенциальная) перспектива – это работа с симптомом, направленная в будущее. У симптома есть не только значение, но и смысл – он появился для чего-то, зачем-то?

Основными вопросом здесь является вопросы:  Зачем? Для чего?

Исследуя экзистенциальную перспективу симптома, мы задаемся следующими вопросами: 

– Зачем клиенту нужен его симптом?

– От чего он его отвлекает?

– Как изменится его жизнь без симптома?

На этом этапе можно использовать следующие техники:

 «Жизнь без симптома»

Представьте, что вы проснулись и узнали, что симптом исчез. Как бы вы прожили этот день? Чем бы занимались? Как бы себя чувствовали? Чего бы вам не хватало?

                         «Определение смыслов и выгод болезни»

В данной технике предлагается задать вопросы клиенту или попросить его самостоятельно, наедине с самим собой, максимально честно ответить на следующие вопросы относительно его симптома. Задача упражнения состоит в переводе психических аспектов заболевания в плоскость «смыслов и потребностей».

1. Что симптом значит для Вас?

2. Что означает для Вас избавиться от симптома?

3. Как симптом помогает Вам, какие выгоды и компенсации Вы от него получаете?

4. Каким образом симптом дает Вам больше силы и уверенности?

5. Как симптом помогает Вам чувствовать себя в безопасности?

6. Чего симптом  помогает Вам избежать?

7.Каким образом симптом предоставляет Вам возможность получать больше внимания и любви?

8. Каким Вы были до того, как появился симптом?

9. Как все изменилось после того, как появился симптом?

10. Что произойдет, когда не будет симптома?

11. После того как симптом исчезнет, какой будет Ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет)?

«Символическое значение симптома»

1. Чего мне не позволяет делать симптом?

Ответ на этот вопрос позволит определить, какие заблокированы.

2. К чему меня вынуждает симптом? 

Начните каждый ответ на этот вопрос с отрицательной частицы «не», и узнаете, какие желания заблокированы. 

3. Если бы я позволил себе реализовать эти желания, как изменилась бы моя жизнь?»

Ответ на этот вопрос определяет глубинную потребность Вашего существа, заблокированную каким-то ложным убеждением. 

4. «Если бы я позволил себе быть… (вставьте сюда ответ на предыдущий вопрос), что страшного или неприемлемого произошло бы в моей жизни?»

Ответ на этот вопрос позволит Вам выявить верование, которое блокирует Вас, Ваши желания и Вашу потребность в самореализации, создавая таким образом проблему.

Попробуйте представить, как иначе Вы можете добиться того же, что Вам дает симптом.

На экзистенциальном этапе также необходимо вместе с клиентом искать новые способы контакта с миром, не прибегая к симптоматическому способу и осваивать эти новые способы.

Симптом смещает фокуса внимания клиента с его психологической проблемы (проблемы отношений с собой, Другим, Миром) на себя. Клиент в итоге получает временное ослабление тревоги – она из острой переходит в хроническую и перестает осознаваться и переживаться как проблема. На периферии сознания остается только недифференцированная тревога.

Основными вопросами для работы на этом этапе будут следующие:

·       Как научиться жить без симптома?

·       Чем заполнить пустоту, образовавшуюся на месте симптома?

·       Чем его заменить?

Важно, прежде чем отказаться от симптома, найти и освоить другой, более эффективный способ жизни, более продуктивные формы контакта с миром, другими и с собой. Прежде чем забрать у человека костыли – необходимо научить его обходиться без них.

В противном случае клиент, лишенный привычных, симптоматических форм жизни, оказывается дезинтегрированным и растерянным. На этом этапе уместными становятся терапевтические эксперименты, позволяющие клиенту встретиться и пережить новый опыт и ассимилировать его в свою новую идентичность.