Рождения психоанализа и отказ от гипноза (часть 2)

Рождения психоанализа и отказ от гипноза 

Зачатие психоанализа как психоаналитической теории, метода, исследования и метода терапии

В каком смысле в исследованиях истерии рождается психоанализ?

Во-первых, в ходе описания историй болезни истеричек складывается психоаналитический словарь, концептуальный аппарат будущих теорий. Мы видим, как Фрейд говорит то о расщепленном сознании, то о сознании расширенном и суженном, то о сознании и бессознательном. Бессознательное еще не стало той областью, которую ему хотелось бы обнаружить и исследовать. Его задача - проникнуть в "более глубокие слои сознания", "раздвинуть пределы сознания пациентки". Мы замечаем, как в тексте появляются, но еще не обретают терминологической устойчивости такие фундаментальные понятия, как "вытеснение" и "сопротивление", "защита" и "перенос". 

Хотя само слово психоанализ появится через год, в 1896 г., в статье "Дальнейшие замечания о психоневрозах защиты". Помимо нарождающегося психоаналитического дискурса, заметны отчетливые следы французского влияния: такого количества французских терминов и ссылок на Шарко, Льебо, Бернгейма в дальнейшем мы уже не увидим.

Во-вторых, основная работа "Исследование истерии" - отчет о том, как прорабатывается психоаналитическая техника, как она вырабатывается во взаимодействии с Йозефом Брейером и пациентками, а точнее, - в противодействии им. Это история обнаружения технических приемов терапии, поиск своего эффективного метода. 

Отказ от гипноза: конфетно-букетный период

Хотя Фрейд находил свое лечение невротических пациентов гипнозом достаточно успешным, этот метод все-таки вызывал определенные трудности. Это была тяжелая работа, да и большое число пациентов не удавалось погрузить в гипноз полностью. У тех, кто хорошо поддавался гипнозу, часто происходило возвращение симптомов, даже тогда, когда результат поначалу казался позитивным. Позднее он писал:

«Я бросил в своей практике технику внушения и вместе с ней гипноз так быстро, потому что отчаялся сделать внушение достаточно сильным и долгосрочным, чтобы излечение было полным. Во всех тяжелых случаях я видел, что результат сделанного внушения снова и снова исчезал, и болезнь или ее заменитель снова и снова возвращались» ( З. Фрейд, 1905)

Гипноз не может устранить эту силу, названную Фрейдом сопротивлением (чаще всего оно бывает производным супер-Эго), гипноз может только ослабить ее на время гипнотического транса. В ослаблении сопротивлений, что позволяет проникать в глубины бессознательного - сам принцип гипноза. Но само сопротивление - гипнозу недоступно. Гипноз не устраняет, а только, по меткому выражению Фрейда, "маскирует сопротивление и делает доступной определенную душевную область, но зато он накапливает сопротивление на границах этой области в виде вала, который делает недоступным все дальнейшее". Только отказавшись от гипноза можно обнаружить сопротивление и подвергнуть его анализу, а значит устранить причину вытеснения. Именно незамеченное в процессе гипнотического воздействия сопротивление может возрождать исчезнувшие симптомы и порождать новые, вновь разъединяя соединенное и продолжая отщеплять эмоции при переживании новых событий жизни. Гипнотическое лечение может устранить застарелые симптомы на очень длительное время, может быть навсегда, но лечение во сне не может научить реагировать на новые травмы жизни, которые неизбежны, новым, более конструктивным способом.

Но именно гипноз подсказал Фрейду идею отказаться от гипноза:

"Так как я не мог изменить по своему желанию психическое состояние большинства моих больных, то я стал работать с их нормальным состоянием. Сначала это казалось бессмысленным и безуспешным предприятием. Задача была поставлена такая: узнать от больного, о чем не знает врач, и не знает сам больной. Как же можно было надеяться все же узнать это? Тут мне на помощь пришло воспоминание о замечательном и поучительном опыте, при котором я присутствовал в Нанси у Брентгейма. Брентгейм нам показал тогда, что лица, приведенные им в сомнамбулическое состояние, в котором они, по его приказанию, испытывали различные переживания, утрачивали память о пережитом в этом состоянии только на первый взгляд: оказалось возможным в бодрствующем состоянии пробудить воспоминания об испытанном в сомнамбулизме. Когда он их спрашивал относительно пережитого в сомнамбулическом состоянии, то они действительно сначала утверждали, что ничего не знают, но когда он не успокаивался, настаивал на своем, уверяя их, что они все же знают, то забытые воспоминания всякий раз воскресали снова. (Зигмунд Фрейд. "Пять лекций о психоанализе")

Так демонстрации Брентгейма натолкнули Фрейда на идею проводить лечение в бодрствующем состоянии пациента.

Его работа в психоанализе произросла из техники гипноза. Он это пояснял так:

«Это казалось труднее, чем погружать их в гипноз, но могло оказаться весьма поучительным. Так что я оставил гипноз, сохранив в своей практике только требование, чтобы пациент лежал на кушетке, а я сидел бы позади него и видел бы его, а он меня — нет» ( Freud , 1925).

Он утверждал:

«Помимо всего этого у меня есть еще один упрек к этому методу (гипнозу), а именно, что он скрывает от нашего взгляда всю игру психических сил; не позволяет нам, например, распознать сопротивление, с которым пациент цепляется за свой недуг и тем самым борется против собственного выздоровления; а между тем как раз феномен сопротивления один позволяет понять такое поведение в обыденной жизни» ( Фрейд , 1905).

Только когда вы исключите гипноз, вы сможете заметить сопротивления и вытеснения и получите действительно правильное представление о патогенном процессе. Гипноз маскирует сопротивление и делает доступной определенную душевную область, но зато он накапливает сопротивление на границах этой области в виде вала, который делает недоступным все дальнейшее.

Прочистка труб

" ...в сказках говорится о злых духах, сила которых пропадает, как только назовешь их по настоящему имени, которое они держат в тайне." Зигмунд Фрейд, "Методика и техника психоанализа".

"Содержание психики, которое владело ею во время состояний спутанности и к которому относились упомянутые отдельные слова. Рассказав ряд таких фантазий, больная как бы освобождалась и возвращалась к нормальной душевной жизни. Такое хорошее состояние держалось в течение многих часов, но на другой день сменялось новым приступом спутанности, который, в свою очередь, прекращался точно таким же образом после высказывания вновь образованных фантазий. Нельзя было отделаться от впечатления, что те изменения психики, которые проявлялись в состоянии спутанности, были результатом раздражения, исходящего от этих в высшей степени аффективных образований. Сама больная, которая в этот период болезни удивительным образом говорила и понимала только по-английски, дала этому новому способу лечения имя ,,talking cure» (лечение разговором) или называла это лечение в шутку ,,chimney sweeping» (прочистка труб). [34]

Катарсический метод

Этот метод заключался в том, что у находящегося в гипнотическом состоянии пациента проводился анализ причин возникновения того или иного симптома (психологической травмы). В процессе обнаружения таких причин пациент очень бурно эмоционально реагировал на воспоминание забытой травматической ситуации (отреагирование травмы), а по пробуждении симптом исчезал. Здесь фигурирует вербализация как выход на более зрелый уровень психической защиты и предпосылки психоаналитического метода. "Молчите и слушайте меня!" -  Эмми Фон Н.

Вскоре как бы случайно оказалось, что с помощью такого очищения души можно достичь большего, чем временное устранение постоянно возвращающихся расстройств сознания. Если больная с выражением аффекта вспоминала в гипнозе, по какому поводу и в какой связи известные симптомы появились впервые, то удавалось совершенно устранить эти симптомы болезни (Случай с невозможностью пить воду). Судьба этих аффектов, которые могут быть рассматриваемы как способные к смещению величины, была определяющим моментом как для заболевания, так и для выздоровления.  

Если при лечении директивным гипнозом перед пробуждением пациенту, как правило, давалась установка забыть все, что с ним было в процессе гипнотического состояния - то при лечении катарсическим методом задачей было сохранить забытые (вытесненные) травматические переживания, являющиеся причиной возникновения симптома. Исчезнувшие из памяти патогенные воспоминания доводились до сознания пациента, что и приводило к исчезновению симптома, задачей было выявление причин их возникновения. Травматическая ситуация является некоторой данностью, которую пациенту следовало заново пережить, чтобы отреагировав на нее должным образом (без подавления эмоций), дать разрядку сдержанным переживаниям, сняв тем самым патогенное напряжение, вызывающее симптом.

Фрейд, разочаровавшись в гипнозе, стал сам практиковать катартический метод Бройера и добился удивительных результатов излечения многих больных истерией, что позволило сделать некоторые теоретические выводы: 

"Мы можем все, что узнали до сих пор выразить в формуле: наши истерические больные страдают воспоминаниями. Их симптомы являются остатками и символом воспоминаний об известных (травматических) переживаниях."

Вся цепь патогенных воспоминаний должна была быть восстановлена в памяти в хронологической последовательности и притом в обратном порядке: последняя травма сначала и первая в конце, причем невозможно было перескочить через последующие травмы прямо к первой, часто наиболее действенной.

Так, на практике,  появляется метод свободных ассоциаций:

"Если вам этот путь отыскания вытесненного кажется слишком сложным, то я могу вас по крайней мере уверить, что это единственный возможный путь.  Обработка мыслей, которые возникают у больного, если он исполняет основное правило психоанализа, не представляет собой единственного технического приема для исследования бессознательного. Этой же цели служат два других средства: толкование сновидения больного и использование его ошибочных и случайных действий. Когда меня спрашивают, как можно сделаться психоаналитиком, я всегда отвечаю: с помощью изучения своих собственных сновидений." З. Фрейд.

Симптом имеет смысл! 

В этой точке мы встречаемся с одним из самых важных фрейдовских открытий, а именно, что каждый симптом — это прежде всего попытка исцеления, попытка обеспечить стабильность данной психической структуры. [4]

Никто еще не устранял истерических симптомов подобным образом и никто не проникал так глубоко в понимание их причин. Оказалось: почти все симптомы образовались как остатки, как осадки, аффективных переживаний, которые впоследствии стали называть «психическими травмами», часто повторными травматическими сценами и представляли собой остатки воспоминаний об этих сценах. 

"Истерическая конверсия утрирует эту часть течения аффективного душевного процесса; она соответствует более интенсивному, направленному на новые пути выражению аффекта. Когда река течет по двум каналам, то всегда наступит переполнение одного, коль скоро течение по другому встретит какое-либо препятствие. Вы видите, мы готовы прийти к чисто психологической теории истерии, причем на первое место мы ставим аффективные процессы." З. Фрейд

 Здесь начало формирования метода свободных ассоциаций и представлений о теории травмы, которая когда-то имела место на самом деле (Случай Катарины: травма как осознание в последействии, фантазийная реальность). Роль травмы может отслеживаться исключительно в последействии. 

"Такая фиксация душевной жизни на патогенных травмах представляет собой одну из важнейших характерных черт невроза, имеющих большое практическое значение." З. Фрейд

Далее Фрейд прийдет к тому, что работать следует не с самим симптомом, а с его причиной. Симптом выполняет важную экономическую функцию в работе психического аппарата: стремится уменьшить возбуждение и одновременно удовлетворить все инстанции психики (Сверх-Я, Оно и внешний мир). Симптом часть «Я» человека и прежде чем избавляться от него, важно найти альтернативный способ перераспределения психической нагрузки. Порой эта работа занимает долгое время, поскольку психика формировалась длительный период и перестроить систему и способ ее работы требует усилий и времени.

Психоанализ на кушетке

Кушетка Элизабет фон Р. -  Фрейда первая кушетка, использованная в психоанализе — была много раз сфотографирована и сегодня продолжает находиться в Лондоне, оставаясь объектом непрекращающегося любопытства.

Кушетка как способ избежать пронзительных взглядов анализантов, помочь им расслабиться, занять положение наиболее благоприятное для погружения в процесс непрерывных свободных ассоциаций или даже регрессии психики.[29]

Хотя популярно убеждение, что Фрейд был первым терапевтом, который использовал кушетку для психоанализа, Халперн заявляет о другом:

Первые записи о психоаналитическом лечении относятся не к солидно обставленному венскому кабинету на Берггассе, а к Дионисиуму, открытому театру, расположенному на юго-восточном склоне афинского Акрополя. На кушетке вместо аристократичной Элизабет фон Риттер возлежала безыскусная фигура земледельца из Аттики, Стрепсиада; а позади пациента был не бородатый безукоризненный Герр Доктор Профессор Зигмунд Фрейд, а босоногий, похожий лицом на сатира Сократ." 

Сегодня в классической психоаналитической технике кушетка продолжает оставаться в арсенале психоаналитиков, однако многие современные методики стремятся избежать разговоров когда анализант лежит, а аналитик находится в кресле за его спиной. Действительно, не каждому клиенту подходит этот метод и способ работы, поскольку предполагает регрессию, что может приводить к повышению тревожности. Так же кушетка не подходит для использования в работе с определенными структурами личности, в таких ситуациях лучше оставаться в позиции «facе-to-face». Современные тенденции развития технических возможностей удаленной работы и сессий по интернету, конечно снижает эффективность, поскольку в таком случае ускользает множество ценной информации для психоаналитика. Многие специалисты считаю по этой причине сегодня психоанализ «роскошью», поскольку поход к психоаналитику подразумевает целый процесс: необходимость договориться о дне, времени и месте встречи, собраться, одеться, добраться в кабинет, где назначена сессия, быть вовремя. Такая работа предполагает зрительный контакт, присутствие в определенном месте, в кабинете «на территории» специалиста и еще множество других моментов по пути к психоаналитику и на обратной дороге от него. Некоторые профессионалы отказываются работать онлайн сегодня, однако, это современное общество и развитие технологий рано или поздно настигает и эту сферу тоже. Фрейд вел переписку со многими своими анализантами и коллегами, и это тоже отчасти можно сравнить с удаленной работой по интернету сегодня.

Список литературы: 

1. Арру-Ревиди, Ж.  Истерия / Жизель Арру-Ревиди; пер. с фр. Ермаковой Е.А. - М.: Астрель: ACT, 2006. – 159 с.
2. Бенвенуто С. Дора убегает// Психоаналіз. Часопис, 2007.- N1[9], К.: Международный Институт Глубинной Психологии, - С. 96-124.
3. Блейхер В.М., И.В. Крук. Толковый словарь психиатрических терминов, 1995 г.
4. Пол Верхаеге. "Психотерапия, Психоанализ и Истерия." Перевод: Оксана Ободинская 17/09/2015 
5. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Н. Новгород, 1998
6. Грин А. Истерия. 
7. Грин Андре "Истерия и пограничные состояния: хиазм. Новые перспективы". 
8. Джонс Э. Жизнь и творения Зигмкнда Фрейда
9. Джойс МакДугал "Тысячеликий Эрос." Перевод с английского Е. И. Замфир под редакцией М. М. Решетникова. Спб. Совместное издание Восточно-Европейского института психоанализа и Б&К 1999. - 278 с.
10.     10.Забылина Н.А. Истерия: Дефиниции истерических расстройств. 
11.     11.Р. Корсини, А. Ауэрбах. Психологическая энциклопедия. СПб.: Питер, 2006. - 1096 с.
12.     12.Курню-Жанэн М. Шкатулка и ее секрет// Уроки французского психоанализа: Десять лет франко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу. М.: «Когито-Центр», 2007, с.109-123.
13.     13.Кречмер Э. Об истерии. 
14.     14.Лакан Ж. (1964) Четыре основные понятия психоанализа (Семинары. Книга ХІ) 
15.     15.Лахманн Pенате. «Истерический дискурс» Достоевского // Русская литература и медицина: Тело, предписания, социальная практика: Сб. статей. - М.: Новое издательство, 2006, с. 148—168
16.     16.Лапланш Ж., Панталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу.- М: Высшая школа, 1996.
17.     17.Мазин В. З. Фрейд: психоаналитическая революция - Нежин: ООО "Видавництво "Аспект - Поліграф" - 2011.-360с.
18.     18.Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. – М.: Класс, 2007. - 400 с.
19.     19.МакДугалл Дж. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитической сцене. Спб.: Издательство ВЕИП, 2002
20.     20. Ольшанский Д. А. "Клиника истерии".
21.     21. Ольшанский Д. А. Симптом социальности в клинике Фрейда: Случай Доры // Журнал Credo New. No. 3 (55), 2008. С. 151—160. 
22.     22.Павлов Александр "Пережить чтобы забыть"
23.     23.Павлова О.Н. Истерическая семиотика женского в клинике современного психоанализа. 
24.     24. Висенте Паломера. "Этика Истерии и Психоанализа." Статья из 3 номера “Lacanian Ink”, текст которой был подготовлен по материалам выступления на CFAR в Лондоне, в 1988 году. 
25.     25. Руднев  В. Апология истерического характера.
26.     26. Руднев  В. Философия языка и семиотика безумия. Избранные работы. – М.: Издательский дом «территория будущего,  2007. – 328 с.
27.     27. Руднев В.П. Педантизм и магия при обсессивно – компульсивных расстройствах // Московский психотерапевтический журнал (теоретико – аналитическое издание). М.:МГППУ, Факультет психологического консультирования, №2 (49), апрель – июнь, 2006, с.85-113.
28.     28. Семке В.Я. Истерические состояния / В.Я. Семке. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.
29.     29. Стернд Харольд История использования кушетки: развитие психоаналитической теории и практики 
30.     30. Узер М. Генетический аспект // Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология: теория и клиника. Серия «Классический университетский учебник». Вып.7. М.: МГУ им. М.В. Ломоносова, 2001, с.17-60.
31.     31. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. – М.: Академический проспект, 2004, - 848 с.
32.     32. Фрейд З., Брейер Й. Исследования истерии (1895). - Санкт-Петербург: ВЕИП, 2005.
33.     33. Фрейд З. Фрагмент анализа одного случая истерии. Случай Доры (1905). / Истерия и страх. - М.: СТД, 2006.
34.     34. Фрейд З. О психоанализе. Пять лекций. 
35.     35. Фрейд З. О психическом механизме истерических симптомов (1893) // Фрейд З. Истерия и страх. - М.: СТД, 2006. – С. 9-24. 
36.     36. Фрейд З. Об этиологии истерии (1896) // Фрейд З. Истерия и страх. - М.: СТД, 2006. – С. 51-82. 
37.     37. Фрейд З. Общие положения об истерическом припадке (1909) // Фрейд З. Истерия и страх. - М.: СТД, 2006. – С. 197-204. 
38.     38. Истерия: до психоанализа и без него, современная история истерии. Энциклопедия глубинной психологии / Зигмунд Фрейд. Жизнь, работа, наследие / Истерия 
39.     39. Хорни К. Переоценка любви. Исследование распространенного в наши дни типа женщин //Собрание сочинений. В 3т. Т.1. Психология женщины; Невротическая личность нашего времени. М.: Издательство «Смысл», 1996.
40.     40. Шапира Л.Л. Комплекс Кассандры: Современный взгляд на истерию. М.: Независимая фирма «Класс, 2006, с.179-216.
41.     41. Шепко Е. И. Особенности современной истерической женщины 
42.     42. Шапиро Дэвид. Невротические стили. – М.: институт Общегуманитарных исследований. / Истерический стиль
43.     43. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика,1997.