Не так давно Пабмед опубликовал мета-анализ сравнительной эффективности разных методик лечения тревожных расстройств. Рандомизируемое контролируемое исследование, все дела. Суммарно в этом всём участвовали почти 40 000 пациентов. Исследовали три "диагноза": паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и социальная фобия. Оценивалась и сравнивалась эффективность нескольких вариантов медикаментозного лечения и разных "психологических" методик.
В числе прочего при подведении итогов в публикации Пабмеда была и такая фраза: "Pre-post ES for psychotherapies did not differ from pill placebos; this finding cannot be explained by heterogeneity, publication bias or allegiance effects"(ц). Увидев её некоторые
Поскольку эти восторженные вопли стали расходиться репостами по сети даже по страницам вполне серьёзных людей, имеющих отношение и к науке и к медицине, то считаю необходимым всё-таки подробно разобрать суть проведённого исследования. Поскольку тема то интересная, да и работа была проведена немалая исследователями, чтобы просто пробежаться глазами по тексту, не утруждая себя попыткой понять суть написанного. А ведь оная суть может быть весьма неожиданной для того, кто читает невнимательно >:3
Во первых строках немного обязательного скепсиса. Публикация в пабмеде - это так называемый абстракт, там указываются только краткие результаты и всё. Нет описания методик исследования и прочих немаловажных подробностей, от которых зависит трактовка результатов.
Нет, например, описания точной клинической картины тревожных расстройств. Согласитесь что оценивать эффективность терапии:
-у человека испытывающего психологический дискомфорт от больших скоплений людей в общественном транспорте или в толпе...
-у агарофоба, которого охватывает паника при необходимости переступить порог своего дома...
-у махрового гонимого шизофреника, который испытывает паническую тревогу от того, что за ним прямо сейчас по крышам домов гонятся огромные орангутаны из будущего с лазерами в руках...
Это три большие разницы, хотя во всёх трёх вариантах можно диагностировать в том числе и "тревожное расстройство". Во всех трёх вариантах эффективность одних и тех же методик будет совершенно разная - и это не вызывает никакого удивления, тащемта. Так и должно быть.
Нет описания универсального показателя эффективности и метода его расчёта для разных методик терапии.
Так же нет подробного описания методики исследования, то есть например неизвестно как исследователи формулировали и определяли "психологическое плацебо" - да, есть у них подобный показатель в публикации.
Но - чу! Не хочу чтобы пост выглядел как попытка оправдания за счёт поиска соринки в чужом глазу. Да, из абстракта непонятно, какие именно состояния исследовали (форма клиники, сила выраженности тревоги и так далее), непонятно как именно проводился анализ и по каким критериям. Это минутка обязательного скепсиса. Давайте же примем как аксиому что данное исследование было организовано правильно, показатели формулировались точно и надёжно, а методики полностью соответствовали клинике.
Итак, исследователи оценивали эффективность терапии. Для этого использовался универсальный показатель "effect sizes" (далее ES).
Показатели эффективности терапии при тревожных расстройствах таковы:
ES неселективных ингибиторов обратного захвата серотонина = 2,25
ES селективных ингибиторов обратного захвата серотонина = 2,09
ES бензодиазепинов = 2,15
ES трициклических антидепрессантов = 1,83
ES когнитивной психотерапии осознанности = 1,56
ES "релаксации" (без пояснений, понимайте как хотите) = 1,36
ES индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии = 1,30
ES групповой когнитивной-поведенческой психотерапии = 1,22
ES психодинамической терапии = 1,17
ES удалённой безличной психотерапии (например, психотерапевтическая переписка по интернету) = 1,11
ES метод переработки эмоциональных травм с помощью движений глаз Франсин Шапиро = 1,03
ES межличностной (интерперсональной) терапии = 0,78
ES комбинации когнитивной психотерапии и "наркотиков" (то бишь медикаментов без уточнения каких именно) = 2,12
ES "физических упражнений" (что бы это ни значило) = 1,23
ES медикаментозного плацебо = 1,29
ES психологического плацебо = 0,83
ES waitlists = 0.20
Вот собственно все основные цифры, которые можно сравнивать и анализировать.
Из этих данных видно, что действительно индивидуальная когнитивная психотерапия по эффективности превышает медикаментозное плацебо, а групповая немножечко не дотягивает до эффективности медикаментозного плацебо.
Но давайте на секунду вспомним что такое медикаментозное плацебо. "Эффектом плацебо" называют ситуацию, когда в ходе медицинских исследований пациентов в тихую кормят пустышками - а пациенты всё равно поправляются. То есть пациент из контрольной группы уверен, что его лечат настоящими медикаментами, как и всех остальных, но ему тайно дают пустышку. Плацебо. Так поступают с пациентами контрольных групп чтобы сравнить результат лечения препаратом и не-лечения.
Эффект плацебо является ярко-выраженным психологическим эффектом. Классический пример, когда пациентам 1 группы даёт пустышку некрасивая злобная грубая и вечно раздражённая медсестра, а пациентам 2 группы - добрый и улыбчивый зав. отделением. Медсестра грубо заставляет выпить и показать язык, а зав.отделением рассказывает о достижениях медицины и описывает даваемую пустышку как новейшее, уникальное и очень эффективное средство. И у второй группы плацебо-эффект значительно выше чем у первой.
Когда человек получает медикаментозное плацебо - он уверен что участвует в исследовании препарата, причём нового (человека уведомляли, он подписывал согласие на участие). Человек убеждён что его полноценно лечат новейшими медикаментами, все условия, всё обхождение, все мероприятия, действия, окружающая обстановка - указывают именно на это. И его убеждённость помогает ему выздоравливать. Это не что иное, как элемент "суггестии", то есть это элемент психотерапевтического воздействия.
Таким образом восторженный вопль "ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ БЫЛА ТАКОЙ ЖЕ, КАК ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПЛАЦЕБО" фактически имеет смысл "ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ БЫЛА ТАКОЙ ЖЕ, КАК ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ". Давайте похлопаем тем людям, которые читают по диагонали и ухватив пару слов из контекста выставляют себя дураками ^_^
Исследователи не зря отделили медикаментозное плацебо от плацебо психологического (как бы они последнее не определяли, но скепсис был выше).
Если же внимательно вчитаться и потрудиться осмыслить написанное в абстракте мета-анализа, получаем следующие выводы:
-эффективность медикаментозной терапии выше эффективности психотерапии, особенно когда речь идёт о генерализованной клинике психиатрических состояний
-эффективность когнитивной психотерапии в 1,5-2 раза превышает эффективность "психологического плацебо". Медикаментозная терапия тоже примерно в полтора раза эффективнее медикаментозного плацебо.
-суммарная эффективность когнитивной психотерапии и медикаментозной терапии превышает по эффективности почти все изолированные методики.
-эффективность когнитивной психотерапии значительно выше по сравнению с методикой Шапиро и межличностной (интерперсональной) психотерапией
Если эти выводы выразить простым человеческим языком:
-В тяжёлых случаях медикаменты помогают лучше, чем психотерапия
-Психотерапия обладает доказанной эффективностью.
-Психотерапия и лекарства вместе эффективнее, чем по отдельности.
-Психотерапия тем эффективнее, чем меньше в ней "плясок с бубном". Чем оных плясок больше - тем меньше результата.
А теперь, положа руку на пятое межреберье слева, скажите: эти выводы для вас оказались прям таки ломающей новостью, или о чём-то таком вы и раньше сами догадывались?)))
P.S.
Ссылка на публикацию пабмеда: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25932596/#fft (английский язык)
P.P.S.
За эффективность физических упражнений ничего не скажу. Поди пойми, что они имели ввиду: активный образ жизни и физический труд на свежем воздухе, регулярный фитнес в клубе, йога-медитации в тибетском монастыре, авторскую полу-секретную программу восстановления спецназовцев и спортсменов... Тут бы помог развёрнутый текст исследования, наверняка там "физические упражнения" хоть сколько-то подробнее описаны >:3