Чем больше мы раздражаемся и негодуем по поводу тех или иных клиентов, которые особенно нам досаждают, тем сильнее мы на них похожи, хотя не склонны это признавать. Сопоставляя наиболее характерные особенности клиницистов и их самых трудных пациентов, Форд пришел к ошеломляющему выводу. Большинство врачей сходятся во мнении, что набольшее беспокойство им доставляют пациенты с хроническими соматизированными расстройствами, для которых уход в болезнь — это способ существования. Сюда относятся пациенты, страдающие хроническим болевым синдромом, которые свыклись со своей ролью, или те, кто постоянно жалуется на симптомы, против которых медицина бессильна. В частности, речь идет об ипохондрических и истерических тенденциях, симуляции, конверсионных расстройствах.
Все эти пациенты обладают общими особенностями, что не вызывает удивления. Например, пациенты с соматизированными расстройствами зачастую являются выходцами детских домов, где их жизненно важные потребности полностью не удовлетворялись. Нередко в детском возрасте такие пациенты были свидетелями тяжелого заболевания или смерти близких. Для них характерна выраженная депрессия, злоупотребление медикаментами, бедность эмоций. Самое удивительное произошло, когда Форд сопоставил все эти качества с наиболее распространенными особенностям врачей: при этом выяснилось, что между врачами и их пациентами много общего.
Существуют и другие параллели между трудными пациентами и их врачами. Так если пациент страдает ипохондрией, доктор, напротив, склонен принижать значение болезни и смерти. Пациент демонстрирует явную склонность к зависимости - у доктора появляется готовность бороться с подобными стремлениями клиента. Пациент нуждается в покровительстве, а доктор тем временем тешит себя иллюзиями о собственных неограниченных возможностях. Проанализировав свои находки Форд приходит к следующему выводу: "Благодаря психологическому сродству пациенты с соматизированными расстройствами обладают способностью индуцировать интрапсихические конфликты у своих врачей".
Имеет смысл понять, как можно использовать сделанные Фордом наблюдения в терапевтическом взаимодействии: действительно ли есть сходство между нами, нашими личностными проблемами и теми клиентами, которые вызывают у нас наиболее сильные отрицательные эмоции? В чем оно состоит?
Психотерапевты нередко приходят на работу, как и их клиенты, несколько взвинченные в результате домашних конфликтов. Общими для нас являются способность оказывать влияние на других людей, высокая чувствительность к чувствам окружающих, склонность бурно реагировать на проявления зависимости, а также стремление к власти и доминированию в межличностных отношениях. Все это наводит на размышления о том, что наиболее проблемные наши клиенты несут в себе наши отрицательные черты; вместе с тем наши собственные эмоциональные реакции на клиентов могут дать ключ к отысканию методов работы с ними.
Поскольку трудные клиенты чаще всего характеризуются по своему влиянию на психотерапевта — способности вызывать его гнев, раздражение, тревогу или озабоченность, важно знать диапазон своего реагирования. Клиенты какого типа, с каким диагнозом, манерой себя вести постоянно приводят вас в замешательство? Во всяком случае, даже если вы не согласны с тем, что ваше собственное предвзятое отношение делает клиента трудным, вы, скорее всего, не станете возражать против того, что клиент и психотерапевт в равной мере ответственны за возникающие при взаимодействии проблемы.
Когда психотерапевтический процесс наталкивается на препятствие, в первую очередь следует проанализировать свое поведение.
• Что я делаю такого, что создает или усугубляет проблемы в терапевтическом альянсе? Почему я по-разному воспринимаю этого клиента при личном общении и в телефонном разговоре? Такое впечатление, что мне хочется показать ему, кто здесь главный, когда он явно вторгается на мою территорию.
• Какие неразрешенные личные проблемы оказались затронуты в процессе возникшего конфликта? Вероятно, я пытаюсь сделать для этой дамы слишком много и беру на себя всю полноту ответственности за развитие событий. Нет, у меня попросту нет конкретного плана действий. Я ощущаю разочарование, когда не знаю, на каком этапе мы находимся и нравится ли ей наша совместная работа. Эта женщина держит меня в неведении, поэтому я вынужден проявлять сарказм, язвить, чтобы спровоцировать хоть какую-то реакцию. А то, что я получаю в ответ, мне не нравится.
• Кого данный клиент мне напоминает? Дядю Мэтта. Определенно его. Они оба используют одни и те же способы, чтобы приручить человека. Помню, сколько раз он заговаривал мне зубы...
• В какой форме я отыгрываю свое нетерпение и разочарование по поводу успехов клиента? Она просто попросила меня перенести время нашей очередной встречи, потому что не сможет прийти вовремя. Почему я так бурно среагировал на это? Обычно я иду на такого рода уступки гораздо охотнее.
• Чего я ожидаю от этого клиента? Этот парень действительно страдает, потому что его отец в больнице. Я рассказываю ему о своем отце, о том. что понимаю его чувства, а он отчитывает меня, словно я слуга, который лезет не в свое дело. Возможно, моя откровенность была ни к чему.
• Есть ли у меня собственные потребности, которые не удовлетворены в этих отношениях? Я жду, нет, я требую, чтобы люди проявляли по отношению ко мне некоторую благодарность за то, что я для них делаю. Хотя мои профессиональные услуги оплачиваются, я занимаюсь этим делом главным образом потому, что хочу помогать людям. Скажу честно, это даже дает мне ощущение власти. Когда клиент не ценит моих усилий, я чувствую себя обманутым.
Вы можете самостоятельно придумать и другие вопросы, позволяющие понять, почему тот или иной клиент вызывает ваше беспокойство или почему вы работаете не столь эффективно, как обычно: каких сведений вам недостает, чтобы лучше понять суть происходящего? Какие ваши действия были неверны? Почему вы явно пытались заставить клиента поступать так, как считаете нужным вы? Нет ли у вас предвзятого отношения к этому клиенту? И, наконец, самый важный вопрос, который следует себе задать: что мешает вам проявлять больше заботы и сочувствия к этому человеку?
Ответив честно на все вышеперечисленные вопросы, вы, скорее всего, сможете понять, почему данный случай оказался столь трудным, а также увидите собственную роль в эскалации проблем, вместо того чтобы обвинять клиента в сопротивлении и нежелании сотрудничать. Трудными клиенты обычно бывают по одной из двух причин:
1) они не уверены в том, что психотерапевт их понимает и принимает, или
2) они опасаются подпустить психотерапевта слишком близко.
В любом случае, отмечая собственные чувства гнева и разочарования, а также принимая в расчет свои неразрешенные проблемы, психотерапевт сможет понять причины и проработать сопротивление клиента.
Ford,C.V. The Somatizing Disorders 1981
Kottler, J.A. The compleat therapist. Compassionate therapy: Working with difficult clients. 1991