Повысить рейтинг
Введите количество баллов которое хотите купить (100 балов = 2$)
*Каждый день, будет сниматься -10 баллов, чтобы поддерживать равные возможности и в рейтинге были наиболее активные психологи.
Присоединяйтесь к нам
Авторизация Регистрация
Авторизация
Логин:

Пароль:

Авторизация
Логин:

Пароль:

Укажите ваш E-mail
Подписаться

Работа с постравматическим состоянием. Клинический разбор

Подписаться на автора Работа с постравматическим состоянием. Клинический разбор
29 Июня 2015 00:05:34
9514

Мой интерес к работе с психической травмой в большей степени локализован в области  терапии посттравматического расстройства, то есть такого состояния, которое возникает в результате плохо прожитого травматического опыта. В данной статье описаны некоторые общие соображения по поводу терапии подобных состояний, выведенные через исследование клинического случая.

Этиологически посттравматическое расстройство занимает срединное положение между острой травмой, полной затопляющих, недифференцированных аффектов и психическим истощением, оператуарным состоянием, при котором клиент отделяется от своих влечений. Поэтому симптомами посттравматического расстройства являются: потеря базовой безопасности как реакция на столкновение с невозможной ситуацией, угрожающей потерей целостности Я; фоновая тревога и недифференцированное соматическое напряжение; токсические эмоции в виде стыда и сниженной самооценки; склонность к навязчивому повторению как шанс прожить этот опыт по другому.

Задачей в работе с ПТСР является получение доступа к диссоциированным переживаниям в безопасной атмосфере терапевтических отношений и ассимиляция травматического опыта в более широком контексте ассоциативных связей. Для того, чтобы вытесненные аффекты могли занять свое место в опыте, их необходимо прожить. Интеграция осуществляется благодаря работе переживания, которая включает целостное соединение аффективных, сенсорных и когнитивных компонентов. При выраженной травме ПТСР является важной остановкой на пути к психической смерти и предохранением психики от распада за счет сохранения редуцированной, но тем не менее целостности. Это пауза, которая предполагает усилия по поиску ресурсов для ассимиляции и более полной интеграции.

Если рассматривать ПТСР как результат блокировки переживания аффектов, тогда важным в работе становится обнаружение терапевта как Другого, который способен утешить. В работе клиент как бы одалживает у терапевта временно выключенную способность к самоутешению. Травмирование всегда происходит в одиночестве и тогда выходом из травмы становится перспектива диалога и разделения аффектов с кем-то.

В ПТР клиент присутствует в виде рассказа, который ни к кому не адресован. Он рассказывает историю, которая не наполнена аффектами и поэтому в ней невозможно обнаружить самого клиента. Складывается ощущение, что он предлагает повествование о третьем персонаже. Совершенно непонятным остается то, какие ощущения и переживания могут быть у того, кто помещен в этот нарратив. Клиент смотрит на свою жизнь как бы со стороны.

Если мы попробуем обнаружить клиента, то на его месте мы встретим человека, лишенного интереса к самому себе. Интенсивная базовая тревога не позволяет обращать внимание на сферы жизни, выходящие за пределы условий биологического выживания. Возможно, что ресурсом для пробуждения интереса к себе и является способность адресовать свою историю Другому.

ux0IiZ2nybQ.jpg

Однажды на прием обратился молодой человек 39 лет, страдающий психосоматическим расстройством в виде кардиалгий и головокружения. Указанные расстройства появились у него около 3-х лет назад после того, как его супруга, без объявления войны, ушла к другому человеку. В этом случае мы можем рассматривать в качестве травмы  нарушение в структуре значимых отношений, которое угрожает целостному представлению о себе и означает капитуляцию перед неизбежной ситуацией. Известно, что расставание произошло очень быстро, без выяснения отношения, таким образом травмирующее событие оказалось внезапным и неассимилированным. Со слов клиента он старательно избегал провления негативных эмоций, поскольку не хотел показывать окружающим своей печали, и поэтому негативная эмоциональная симптоматика быстро проявилась в виде позитивной соматической.

С аналитической точки зрения можно рассматривать данные партнерские отношения как эмоционально зависимые, с плохо простроенными границами между партнерами, таким образом, что разрыв этой связи прошел не по границе двух субъективностей, а через вторжение в личное пространство клиента. Таким образом, потеря объекта привязанности воспринималась как потеря части самого себя, что привело к значительной либидинозной дезинвестиции Самости. Феноменологически клиент описывал потерю супруги не просто как потерю объекта, но как лучшей части себя, которая отвечает за креативность и возможность получать удовольствие. Супруга ушла и вместе с ней ушло желание жить. Травматический опыт здесь повторял историю преждевременной сепарации, когда ребенок без достаточно развитой автономии не способен интроецировать материнскую заботу о себе и все время нуждается в постороннем объекте для достраивания собственной идентичности.

Работа с данным пациентом проходила в несколько этапов. Я думаю, что будет лучше, если под этапами будут пониматься фокусы работы, которые на всем протяжении терапевтических отношений сменяли друг друга не последовательно, а сочетались в произвольном порядке. Поскольку на первом месте в структуре ПТСР выступали психосоматические симптомы, работа вначале была направлена на осознавание дефицитарного характера жизни. Скука, в которой пребывал клиент, стала его второй кожей и в этом состоянии он или занимался механическими делами, не требующими эмоционального включения или испытывал тревогу и соматические симптомы, когда ее обнаруживал.

На первом этапе работа была направлена на осознавание тотального контроля, который присутствовал в способе жизни клиента. Жизнь здесь и сейчас была для него совершенно не важной, поскольку ближайшее будущее всегда омрачалось ожиданием неминуемой катастрофы. Случайность становилась центром притяжения и поэтому существование делалось стерильным, как хирургический стол. Настоящее было подготовкой к трагическому будущему, поэтому его необходимо сделать безжизненным и неспособным породить угрозу. Работа была направлена на конфронтацию с эготическим способом построения контакта и обнаружением областей жизни, которые не могут быть взяты под контроль. Мы исследовали возможность доверять себе в ситуации неопределенности и получать удовольствие от способности принимать вызовы бытия.

Следующим важным фокусом работы была линия заблокированных переживаний. Эти переживания были связаны с завершившимися отношениями. В самом начале работы было заметно, что клиент склонен подменять собственным желания конформными установками и испытывает трудности в проявлении агрессии. Так для него очень привычным оказывался полюс, связанный с пассивно- агрессивным паттерном поведения - он чувствовал грусть, обиду, считал себя несправедливо покинутым и даже его негодование по поводу коварства жены, которая ушла молча, оставалось запертым внутри. Интенсивность переживаний при этом была крайне незначительна - он переживал грусть "как бы", а злости не чувствовал вовсе.

7PmLHnbN_Pw.jpg

Следующим фокусом работы, логично вытекающим из предыдущего, была тема, связанная с трансферентными характеристиками клиента. Помимо ощущения скуки и соматического контртрансфера, у меня возникали ощущения, которые можно было охарактеризовать в рамках феномена проективной идентификации - мне хотелось мстить за скуку. Подобные компоненты отношений были характерны и для отношений между клиентом и его супругой. Нашей задачей на этом этапе стала попытка обнаружить страсть клиента, форму его присутствия в своей собственной жизни. С точки зрения теории Self можно сказать, что клиент обладал ограниченным доступом к функции Id, стремясь сделать свою жизнь лишенной психического возбуждения, поскольку оно, будучи недифференцированным, усиливало соматические ответы и приводило усиление неприятных ощущений в области сердца. 

Мы работали в методе фокусирования, то есть клиент концентировался на телесных ощущениях, придавал им форму, давал названия и субъективную оценку, обращал внимание на их изменениях и таким образом развивал способность к эмоционально чувственному осознаванию. Это позволило сделать шаг за фасад соматического ответа и обнаруживать переживания и потребности, которые могли становиться источником для воодушевления.

Можно сказать, что в переживании разрыва отношений клиент остановился на стадии гнева и бессилия, причем переживания гнева оставались для него недоступными. Также у клиента не было возможности перейти на следующую стадию переживания горя - он не чувствовал печали, говоря об этом чувстве как о том, что должно быть, но не ощущается. Таким образом ему была недоступна ассимиляция травматического опыта и одна из стратегий работы была направлена на исследование ценностей отношений и того, как именно изменилась жизнь после ухода жены. Эта тема оказалась очень плодотворной, поскольку помимо благодарности к жене и тому времени, пока они были вместе, она позволила сосредоточиться на текущих отношениях и занять в них более осознанную позицию.

В заключение приведу описание небольшого куска терапевтической сессии, который на мой взгляд был очень важен для понимания того, как клиент не берет ответственность за свою жизнь, занимая зависимую позицию по отношению к терапевту. Мы остановились на метафоре текущей жизненной ситуации, которая выглядела следующим образом - клиент находится в тоннеле, из которого ведут два выхода. Моя интервенция заключалась в конфронтации с настойчивостью клиента к повторению и хождению по кругу. 

Я сказал о том, что все, о чем мы могли говорить здесь, уже сказано. На этом уровне выхода не существует. Я готов сколько угодно возвращаться и следовать за клиентом, но я не могу сделать шаг за него. Если бы я любил приврать, я бы написал, что в этом месте клиент заплакал и танцуя, ушел вдаль. Однако, вместо было просто долгое молчание и как мне показалось, клиент впервые испытал грусть как чувство, а не как символ переживания. Отчаяние, которое обладает исцеляющим потенциалом, поскольку отбирает надежду, что все поменяется само собой. И тогда кризис из состояние тупика превращается в перспективу для развития.



Понравилась статья? Расскажите друзьям:

Комментировать:


Другие публикации автора:

Нарциссическая травма как катализатор личностного роста
В этом тексте я расскажу о том, как формируется нарциссическая идентичность, причем речь пойдет не о ядерном нарциссизме, возникающем на ранних этапах развития, а о нарциссизме приобретенном, как реакции на своеобразные жизненные вызовы. Общая характеристика таких вызовов – их попадание в центр жизненных смыслов личности, невозможность эти ситуации покинуть и необходимость принимать быстрые решения.
Экзистенциальная тревога и становление идентичности
Психотерапия часто задается вопросом о качестве присутствия человека в своей жизни. Эта необычная формулировка вопроса - как будто бы человек и его жизнь не тождественны друг другу - подчеркивает неочевидность ответов из субъективной позиции.
Пути разочарования
Разочарование связано не с теми или иными объектами желания, скорее оно связано с самим желанием как механизмом ориентации. Формула разочарования такова: даже несмотря на то, что осуществление желания сопровождается удовольствием, нет никакой разницы в том, получено это удовольствие или нет. Очарование желанием связано с иллюзией, того, что осуществление желания оставляет что то после себя.  Однако, эти вещи несвязные. Словно бы что то, извлеченное из одного места, помещается в другое и осуществление желания скорее уменьшает то, что стремится быть накопленным. Уменьшает желание не его непрерывные осуществления, а его принципиальная неосуществимость и неисчерпаемость. То, что мы извлекаем из себя с помощью желания, невозможно уловить и зафиксировать, невозможно ухватиться за эту нить и вывернуть себя наизнанку. Желание, призванное разгадать загадку “кто Я”, не на йоту не приближает к ответу. В этом состоит первое разочарование. Желание - точнее ответ на вопрос “что я хочу?” - всегда остается неполным и недосягаемым, как линия горизонта.  


  

ОПЕРАТУАРНОЕ СОСТОЯНИЕ
История вопроса. Происхождение понятия оператуарное мышление (состояние, жизнь - разные степени выраженности одного и того же феномена) связано с исследованием представителями школы французского психоанализа процессов соматизации. Давая общую характеристику понятия, можно сказать, что особенностью оператуарного состояния является снижение фантазматических и символических основ мышления, появление обедненного мышления, семиотика которого становится обыденной, конкретной и лишенной всяческих признаков индивидуальности. Под мышлением здесь понимается не столько способность к построению логических выводов, сколько процесс формирования внутреннего мира, который в случае оператуарного состояния сохраняет только видимость присутствия. У оператуарного пациента психический аппарат, как прослойка между биологией и географией обозначен контурно и большую часть времени находится в спящем режиме.
Гештальт подход в клинической практике
Описал размышления о том, нужно ли гештальт-терапевту клиническое мышление и как его можно использовать

Подробнее с этим вопросом можно разобраться на этом мероприятии - Специализация "Гештальт подход в клинической практике"

Время в пространстве терапии
В тексте описывается феномен времени в пространстве терапевтических отношений

Топ публикаций
Психология сексуальности Психология сексуальности Психология сексуальности — это тема, которая должн...
Правила детской безопасности летом Правила детской безопасности летом Для родителей лето — время новых тревог и открытий...
Терапия шоковой (острой) травмы Терапия шоковой (острой) травмы Травмирование происходит при воздействии на челове...

Вы можете подписаться на новые публикации на сайте. Для этого нужно просто указать вашу почту.

Новое на форуме

Перейти на форум


Мы в соцсетях

Присоединяйтесь к нам в телеграм

Telegram psy-practice