Отношение психотерапевта к трудному клиенту зависит не только от его общей теоретической ориентации, но от того значения, которое придается поведению конкретного клиента в данный момент времени. Сопротивление может быть вполне нормальной и здоровой попыткой клиента приостановить процесс до тех пор, пока не удастся детально проанализировать последствия грядущих изменений. Причиной сопротивления могут быть и выраженные расстройства характера. К сопротивлению прибегают, чтобы избежать дискомфорта, его причиной также может быть боязнь успеха. Сопротивление может быть продиктовано стремлением к самонаказанию или же отражать бунтарские настроения. Его может вызвать неврологическое заболевание или даже назойливые члены семьи. В контексте сексуальных дисфункций сопротивление классифицируется в зависимости от вызывавших его причин (Munjack & Oziel, 1978). Если распространить предложенный авторами подход на более обширную популяцию клиентов, можно выделить пять типов сопротивления, обусловленных разными причинами и, соответственно, требующих разных походов.
I тип сопротивления — клиент просто не понимает, чего от него ждет психотерапевт. Склонные к такого рода сопротивлению клиенты зачастую плохо представляют себе механизмы действия психотерапии или обладают чересчур конкретным мышлением. Один клиент сказал, отвечая на вопрос, как он оказался у психотерапевта, что доехал на автобусе. Речь в данном случае не идет о попытке пошутить или уклониться от прямого ответа: человек попросту не понял, с какой целью был задан вопрос. Проблемное поведение клиента с сопротивлением I типа связано с наивностью клиента или двусмысленными вопросами психотерапевта, иногда и с тем и с другим. Обнаружив причину недоразумений, психотерапевт может скорректировать свои ожидания, распределение ролей и цели психотерапии и в дальнейшем при общении с этим клиентом будет выражаться точнее.
При сопротивлении II типа клиент не справляется с предписанными заданиями, потому что не обладает необходимыми для этого знаниями или навыками. Это не значит, что клиент сознательно противодействует терапевту, он просто не способен выполнить то, о чем его просят. «Как вы себя чувствуете сейчас?» - несколько раз спрашивает психотерапевт у молодой женщины, которая явно чем-то расстроена. Клиентка отвечает «не знаю» с все возрастающим раздражением, поскольку действительно не знает, в данный момент она не может точно описать свои чувства. Выход из затруднительного положения вполне очевиден: просите клиентов делать только то, на что они в данное время способны, во всяком случае пока они не приобрели новые навыки.
Сопротивление ІІІ типа обусловлено недостаточной мотивацией, клиенты апатично и индифферентно относятся ко всем действиям психотерапевта. Такое поведение может быть результатом предшествующих неудач в психотерапии или отсутствия веры в себя. По мнению Эллиса, в основе сопротивления клиентов чаще всего лежат их нереалистичные требования к окружающей действительности («Люди несправедливы ко мне») и пораженческие внутренние установки («Мое положение безнадежно и никогда не улучшится») (Ellis, 1985). Некоторые клиенты особенно трудны в общении не только из-за своих иррациональных убеждений, но и потому, что встречают в штыки любую попытку эти убеждения оспорить. Сопротивление III типа проявляется, когда клиент отклоняет любые попытки наладить с ним сотрудничество: «К чему тратить время на разговор с вами? Ровным счетом ничего не изменится. Жена все равно от меня уйдет. По крайней мере моя депрессия позволяет отсрочить этот момент».
Стратегия вмешательства при данном типе сопротивления также логически вытекает из его предпосылок. Задача психотерапевта — вселить в клиента надежду, а также найти для него возможные источники подкрепления. В описанном выше случае клиенту дали понять, что если собственное настроение его мало беспокоит и спасти брак вряд ли удастся, ему следует подумать над тем, какое воздействие оказывает его поведение на детей. Это послужило клиенту поводом для налаживания своей жизни ради детей, которые страдали от недостатка отцовской заботы.
Сопротивление IV типа представляет собой «традиционные» вариации на тему вины и тревоги и признается в основном психоаналитиками. В процессе терапии эффективность защитных механизмов падает, подавленные ранее чувства выходят на поверхность, что, собственно, и заставляет клиента оказывать сопротивление. Работа может протекать достаточно гладко, пока не затронуты болевые точки, тогда клиент, вольно или невольно, начинает саботировать дальнейшее продвижение. Чаще всего ведущая сила здесь — страх того, что предстоит делиться личными переживаниями с незнакомым человеком, страх перед неизвестностью, страх, обусловленный опытом прошлых попыток получить помощь, боязнь почувствовать осуждение, страх перед болью, которая неизбежно сопровождает проработку личных проблем (Kushner & Sher, 1991). Работа с таким сопротивлением — главный конек инсайт-ориентированной психодинамической терапии: предоставление поддержки, налаживание доверительных отношений, облегчение процесса самопринятия клиента и при удобном случае интерпретация ситуации.
Сопротивление V типа обусловлено вторичными выгодами, которые получает клиент от своих симптомов. В целом, большинство примеров поведения во вред себе, которое наблюдается у клиентов (или у нас самих), вращается вокруг нескольких основных тем (Dyer, 1976; Ford, 1981). Возьмем, к примеру, клиента с хроническим соматизированным (психосоматическим) расстройством, который абсолютно не поддается терапии. Независимо от того, является ли его состояние проявлением синдрома Мюнхгаузена, то есть сложного искусственно культивируемого заболевания, или же более часто встречающейся ипохондрии, клиент получает от этого целый ряд преимуществ, что делает изменения маловероятными.
О каких бы симптомах не шла речь: о чувстве вины, навязчивых размышлениях, вспышках раздражения, вторичные выгоды создают своеобразный буфер между клиентом и окружающим миром.
1. Вторичные выгоды позволяют клиенту откладывать принятие решений, бездействовать. Пока клиенту удается отвлекать нас (и самого себя) от своего излюбленного метода отыгрывания, ему нет необходимости рисковать, вступая на путь личностного роста и изменений.
2. Они помогают клиенту избегать ответственности. «Это не моя вина/Я ничего не мог поделать» - наиболее частые заявления трудных клиентов склонных перекладывать ответственность за свои проблемы на других. Обвиняя окружающих в своих страданиях, желая наказать воображаемых врагов, такие клиенты не замечают собственной роли в создании проблем.
3. Они помогают клиенту поддерживать статус-кво. Пока в центре внимания находится прошлое, нет возможности заниматься настоящим и будущим. Клиент находится в безопасной знакомой обстановке ( какой бы ужасной она ни была), ему не надо заниматься тяжелой работой для изменению устоявшегося образа жизни.
Один клиент, яростно сопротивлявшийся любой попытке заставить признать свою потребность в разрыве всех близких отношений, в конце концов составил список всех получаемых им вторичных выгод:
• Оставшись в одиночестве, я начинаю себя жалеть. Вина окружающих в том, что они меня не понимают.
• Мне многие сочувствуют, меня жалеют.
• Предпочитаю называть себя «сложным», а не «трудным». Мне нравится быть не похожим на других ваших клиентов. В этом случае вам действительно приходится уделять мне повышенное внимание.
• До тех пор пока я буду разрывать отношения с человеком, прежде чем он успеет близко меня узнать, мне не надо будет меняться и учиться налаживать зрелые, взрослые отношения. Я могу оставаться эгоистичным и снисходительным к себе.
• Существование этой проблемы позволяет мне оправдывать себя — из -за нее я не добился в жизни больших успехов. Я боюсь того, что, разрешив эту проблему, буду вынужден признать, что не в состоянии достичь своих целей. Пока, по крайней мере, я могу притворяться, что при желании мог бы добиться всего, чего захочу.
• Мне нравится думать о том, что я разрываю отношения по своей воле, прежде чем кому-нибудь придет в голову бросить меня. Пока я контролирую исход ситуации, она для меня не так болезненна.
Оспаривая эти стратегии и заставляя клиента признать, что цель игр, в которые он играет, - избегание изменений, мы делаем важный шаг и помогаем клиенту принять ответственность за свою жизнь. Вторичные выгоды представляют ценность только до тех пор, пока клиенты не осознают смысл своих действий, как только всплывает подоплека их поведения во вред себе, клиенты более склонны смеяться над собой, чем браться за старое. Комбинируя конфронтационную стратегию с системным подходом для устранения подкрепляющих вторичные выгоды внешних факторов, нередко удается значительно ослабить сопротивление клиента.
Jeffrey A. Kottler. The compleat therapist. Compassionate therapy: Working with difficult clients. San Francisco: Jossey-Bass. 1991
