Права и обязанности, правила, запреты, безопаность клиента и терапевта, суицидальные клиенты, работа с "психиатрическими клиентами", границы компетенции и пр.
- Права и обязанности
- Ответственность и гарантии
- Пропуски и штраф
- Как составить договор
- Противоречивые правила
- На что клиенту рассчитывать
- Конфликты
- Перенос
- Безупречность
- Ценообразование и торговля
Видео о договоре с клиентом в психотерапии.
Сегодня раскроем вопрос договора психотерапевта с клиентом в психотерапии. Что же это такое и зачем?
Это так называемое соглашение о совместной работе, цель которой - избавление клиента от психологических затруднений. Психотерапевтический контракт заключается в устной или в письменной форме и помогает прояснить отношения "клиент-терапевт", а также способствует созданию благоприятных отношений для терапии.
Контракт позволяет чувствовать себя свободнее и адекватно реагировать на внештатные ситуации вроде внезапных пропусков встреч, а также регулирует личные границы каждого и процесса в целом.
Заключение договора будущей психотерапии, обсуждение организационных вопросов, возможных форс-мажоров и трудностей, случается в самом начале взаимодействия клиента и психотерапевта.
Психотерапевтический контракт состоит из двух частей — административной и терапевтической. Административная часть контракта — это условия работы, частота встреч, длительность каждой встречи, условия при которых длительность встречи может быть продлена или сокращена, стоимость каждой встречи, условия конфиденциальности, действия в чрезвычайных ситуациях.
Терапевтический контракт — это цели терапии, этапы (терапевтические планы), ответственность клиента и терапевта в процессе психотерапии, возможность сотрудничества с другими специалистами.
Психотерапия, да и коучинг тоже, не являются услугой в привычном для обывателя смысле. Терапевт не может гарантировать результат. Результат зависит от активности клиента и мастерства психотерапевта, но этим они не ограничиваются. На качество этой услуги влияет и способности/ограничения клиента, субъективные эмоциональные компоненты личности/характера обоих участников, особенности их контакта, внешние стрессоры и многое другое.
Терапевт ожидает от клиента не просто формального исполнения заданий, но полной эмоциональной и ментальной вовлечённости.
Терапевт, приняв оплату, по определению ощутимую для себя сумму, не может выполнить всю работу на 100 %, так как половину работы выполняет сам клиент.
Клиент зачастую не знает «карты» по которой работает терапевт и имеет ошибочные представления и ожидания по поводу техник и методов. Иногда терапевт отказывается предлагать клиенту конкретные действия или рекомендации, ожидая от клиента доверия, иногда анализирует поведение как эксперт и указывает на искажения в оценке происходящего и сделанных выводов. Иногда терапевт требует не поддаваться своим душевным порывам, а анализировать их, в другое же время помогает научиться «отпустить контроль» и выразить свои чувства, не сдерживая их.
Серьёзная сложность в отношениях психотерапевта и клиента- неизбежное сопротивление. Это действительно испытание на пути эффективной психотерапии, и соблазн бросить процесс на полпути в период, когда клиент переживает невыносимые эмоции и искренне испытывает негативные эмоции к своему терапевту. Очень сложно не доверять своим чувствам, анализировать своё поведение и мысли, когда обуревают сильные эмоции. Очень сложно продолжать делать то, что неприятно и невыносимо вопреки эмоциональной логике.
Отношения клиента и терапевта эмоционально заряжены. Для многих они становятся самыми близкими/доверительными в жизни, в определённом смысле интимными. Это может спровоцировать драмы любви, зависимости, обиды, крушение надежд и ожиданий. Терапевт отвечает за то, чтобы удерживать отношения в созидательном русле. Клиенту имеет смысл понимать насколько это тяжёлый эмоциональный труд. Терапевту не просто осознавать, что он/а иногда вызывает эмоциональную боль у клиента и не может сглаживать её во имя своего спокойствия. Клиенту часто сложно принять ограничения профессиональных отношений, отказ от особенного личного отношения терапевта к нему/ней после того, как клиент решился довериться и раскрыться в своих чувствах и пережил опыт невероятной близости. Влюблённость, расставания, ограничения в контакте, чувство вины, отверженности, невозможность получить страстно желаемое - это путешествие по эмоциональному наполнению иногда напоминает минное поле.
Влюблённость в терапевта - явление частое. Иногда психотерапевт является первым представителем противоположного пола, с которым клиент испытал полное безоговорочное доверие. На фоне сильнейших эмоций может сформироваться сильнейшее чувство. Клиент принимает эти эмоции за «судьбу», за любовь, не знающую границ. Надежда зиждется на указанных переживаниях и на страхе, что больше никогда и ни с кем такой связи уже не будет. Она подпитывается и тем, что многие терапевты столь лояльны, что клиент уже привык верить, что терапевт ни за что не причинит ему/ей страданий. Иногда искренне кажется что «дурацкие правила» лишь бюрократическая формальность. Для того, чтобы описать оправданность этих правил придётся выделить отдельную статью. Психолог на душевном уровне тоже резонирует с клиентом, отзывается на любовь, переживает за доставляемые страдания, испытывает чувство вины и обиды. Приходиться совладать с чувствами обоих, чтобы удержать контракт в конструктивном русле.
Психотерапия парадоксальна. Терапевт зачастую оперирует непривычными вопросами, противоречащими здравому смыслу, на первый взгляд. Спрашивая клиента в чём суть проблемы и как клиент собирается её решать вызывает недоумение- «если бы я мог решить сам- не приходил бы к эксперту». И тем не менее это не блажь и не игра- этот подход работает, люди отвечая на очевидные на первый взгляд вопросы делают открытия и меняют своё поведение, как не могли сделать долгие годы ранее. Психотерапевту приходится иметь дело с закономерным раздражением клиента в начале процесса.
Я предполагаю, что, прочитав текст выше, некоторые клиенты удивляются, узнавая об уязвимости психотерапевта. Многие считают, что психологи должны быть полностью свободными от обидчивости, чувства вины, раздражительности перед тем как заниматься психотерапией. Другое предубеждение в том, что психолог должен быть абсолютно нейтральным и сдержанным, третье – психолог/терапевт обязан заботиться о чувствах и комфорте клиента любой ценой, вне зависимости от оплаты и своих интересов. Некоторые убеждены, что мы не имеем права отказывать в помощи.
Нам важно тактично дать понять клиентам, что мы можем быть качественными профессионалами, будучи уязвимыми- клиенты не виноваты в том, что не знают нашего мира. Желательно прояснить особенности этих отношений ещё до того, как это приведёт к осложнениям. Впрочем для этого я пишу данную статью.
Клиенты зачастую не понимают почему они не могут не приходить на терапевтическую сессию если у них нет желания, настроения или появилась другая причина. Многих клиентов расстраивает то, что терапевт назначает оплаты за отменённые и пропущенные сессии, невыполнение заданий, опоздания и затягивание времени терапии, особенно учитывая насколько они сблизились. Эти правила просто необходимы и для того, чтобы клиент ответственно относился к психотерапии ради собственной пользы, они необходимы и для того, чтобы специалист был в балансе и не раздражался по поводу потерь времени, энергии и душевных усилий, это важно и в контексте ответственности по отношению к другим клиентам. Учитывая сказанное выше, очевидно насколько важно эмоциональное состояние психотерапевта для качества работы для пользы клиентам. Простые уместные правила помогают всем трём обозначенным категориям участников процесса. Терапевт зачастую готовится к сессии, пересматривает материалы, анализирует их, создаёт соответствующий настрой. Кроме того, терапевт может принять ограниченное количество клиентов в день, выделяя 60-180 минут каждому. Внести перемены в график более чем за два дня обычно не представляется возможным. Одна-две отменённые в последний момент встречи могут вызвать напряжение на тему финансовой безопасности. Профессия требует непрерывного и дорогого обучения и супервизии. Терапевту необходимо снимать подходящее помещение, оплачивать массу затрат. Душевный комфорт и баланс требуют соответствующего уровня жизни, а не наоборот. Имеет смысл сразу ознакомить клиента с правилами отмен и пропусков. Обычное правило - отмена менее чем за два дня оплачивается стоимостью одного часа терапии, впрочем, есть обоснованная традиция оплачивать пропущенную сессию дороже, чем посещённую. Исключения представляют из себя форс-мажоры (см в словаре), а не неудобства клиента. Эти правила устанавливает терапевт.
Правила в терапии в основном установлены традиционным сеттингом и самим терапевтом. Клиенту важно понимать, что они не всегда соответствуют его (клиента) представлениям о логике и справедливости, права и обязанности обеих сторон не должны быть абсолютно симметричны.
Терапевт может отказать клиенту в услугах в случае, если не видит перспектив полезности терапии. Терапевт может отказать клиенту в услугах в случае, если испытывает к клиенту эмоции, мешающие качеству терапии. Предпочтительно предложить клиенту контакты более подходящей услуги или специалиста. Очень важно понимать границы своей компетенции. Психотерапевт может предложить клиенту пройти психодиагностику у эксперта - это-профессионально. Обратиться за вторым мнением или собрать консилиум можно только с разрешения клиента. Уместно порекомендовать пройти соответствующее медицинское обследование.
Психотерапевт сам решает, по своему экспертному мнению, кому предлагать разовые встречи, кому терапевтический курс (по оптовому контракту). Терапевт не должен работать с клиентом, более необходимого в контексте запроса и актуального конфликта.
По моему представлению, терапевт должен представить хотя бы приблизительный план и цели терапии, длительность и стоимость. Это не всегда возможно, учитывая множество компонентов успеха.
Клиенту важно понимать, что уместность психотерапия не может меряться чувством комфорта, избегание, отрицание, вытеснение, проекции, перенос- всё это нормально в качественной психотерапии. Клиент не редко не понимает обоснованности самых эффективных интервенций, они работают как раз с неосознаваемым материалом. В тоже самое время, принцип «волшебного пенделя» и необходимость идти в невыносимое далеко, не всегда оправданы терапевтически.
Многие подходы терапии зависят не только от эмоциональной вовлечённости клиента, но и от ментальных усилий и выполнения заданий. Терапевт в праве ожидать полного выполнения заданий вне зависимости нравятся они клиенту или нет. В случае возникновения сложностей с заданиями, я настаиваю, чтобы клиент написал мне о своих барьерах, и мы обсудили как их преодолеть или поменять задание на более подходящее. Если клиент просто не выполняет задания, я оставляю за собой право отказаться продолжать работать.
Надо признать, вопрос прав и обязанностей, обозначаемых в контракте, оказывается весьма относительным в случае психотерапии. Он скорее служит для ознакомления клиента с приблизительной «картой» и законов пространства, в котором происходит терапия и диспозицией отношений с терапевтом. Понятия, которыми мы оперируем в договоре, неоднозначны и могут быть истолкованы по-разному- такие как ответственность, забота, инициатива, вовлечённость и тп. Обсуждать их необходимо, но сделать чёткими правилами не возможно. В указанной статье я предлагаю относительно сухой и ограниченный вариант контракта, который вы можете дополнять на основании материалов этой статьи на своё усмотрение.
Право на конфиденциальность клиента в работе терапевта уступает перед риском для жизни и здоровья. Проще говоря- если клиент указывает, что желает нанести физический ущерб себе или другому человеку, терапевт не просто имеет право, а обязан вмешаться. Терапевт может оповестить правоохранительные органы или вызвать психиатрическую скорую помощь, даже если это ставит под угрозу доверительный контакт с клиентом. Психотерапевт не несёт юридической и моральной ответственности, если клиент скрыл свои суицидальные или насильственные планы, в том случае, если спрашивал клиента об этом, но клиент отрицал.
Терапевт может настаивать на подписании «контракта безопасности», в котором клиент, в случае указанных мыслей или желаний, незамедлительно отправляется в больницу или звонит по телефону горячей линии телефона доверия. Обычная практика - ставить клиента перед выбором- или подписанный контракт, или немедленная принудительная госпитализация.
В случае психических расстройств психотерапевт не имеет оснований для принудительной госпитализации, если клиент отказывается. Терапевт может воспользоваться авторитетом для того, чтобы настоять на дополнительной диагностике, развеяв мифы о рисках, предлагая проследить, чтобы права клиента на свободу и адекватное обследование без риска соблюдались хорошо. Иногда уместно второе мнение.
Также в контексте вопроса психиатрической безопасности, следует сказать о особых случаях с клиентами с возможными психическими расстройствами (галлюцинации, голоса и тп.). Обязательно в самом начале работы, при анкетировании клиента, стоит задать вопрос про наличие подобных симптомов. В случае утвердительного ответа, обязательно это задокументировать, уточнить детали голосов, галлюцинаций, выяснив что они говорят и куда ведут (часто у больных шизофренией голоса ведут к нанесению вреда себе или другим). На это важно обратить внимание вовремя и направить клиента на диагностику, к другим специалистам. Этот вопрос безопасности крайне важен.
Для внесения ясности снизу привожу пример договора клиента и психотерапевта:
СЕТТИНГ
1.Частота встреч. Частота встреч предлагается исходя из понимания терапевтом трудностей клиента.
- Продолжительность курса. Зависит от запроса. Клиент прекращает
терапию, когда он и психолог понимают, что достигнуты цели психотерапии.
клиента.
- Длительность каждой встречи уснавливается психотерапевтом и оговаривается с клиентом. В некоторых случаях время отдельной встречи может быть увеличено- терапевт оповещает клиента.
- Неявка и отмена (или перенос) консультации.
- Неявка означает, что клиент не явился в назначенное время и не предупредил.
- Отмена или перенос означает, что консультация отменяется или переносится на другое время. Если клиент пропускает консультацию и не предупреждает об этом терапевта хотя бы за 24 часа, без уважительной причины, то клиент должен оплатить пропущенную сессию.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПСИХОЛОГА
- Психолог имеет право на неприкосновенность и уважение частной жизни.
- Психолог имеет право ожидать и требовать справедливой компенсации за свою работу.
- Психолог имеет право запрашивать и получать релевантную (достоверную)
информацию от клиента, о тех аспектах жизни, которые его беспокоят.
- Если запрос клиента относится к деятельности других специалистов, то
психолог обязуется рекомендовать ему другого специалиста, квалификация и
специализация которого соответствует необходимой клиенту помощи.
- Психотерапевт соблюдает полную конфиденциальность в отношении любых сведений, предоставленных клиентом, кроме ситуаций напрямую связанных с серьёзным риском для жизни и здоровья как клиента так и любого человека.
- Психотерапевт не вступает в личные отношение с клиентом.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ КЛИЕНТА:
-Оплачивает встречи по договоренности.
- Если клиент получает консультации у других психологов или специалистов
иного профиля (психиатр, невролог и пр.), клиент обязан информировать об
этом психолога.
- Клиент воздерживается от физической агрессии и причинения вреда психотерапевту или себе.
- Если клиент решает прекратить психологическую работу по собственной
инициативе, то он обязуется уведомить об этом психотерапевт лично, на одной из сессий.
- Клиент имеет право звонить психологу по организационным вопросам.
-Клиент предупреждает об отмене встреч за сутки либо оплачивает пропущенную встречу.
В зависимости от особенностей конкретного случая отдельные детали договора обсуждаются в индивидуальном порядке.
Договор между клиентом и психотерапевтом – необходимое условие начала психотерапии. Почему? Потому что это очень важный компонент успешности вашей общей работы. Договор вносит ясность и безопасность в психотерапевтические отношения.
Для качественной терапии симптомов и расстройств, проработки деструктивных переживаний и привычек обращайтесь:
Viber: 380 96 881 9694.
Skype: ecoaching-skype
Психотерапия, коачинг. Обучающие программы по телесно-ориентированной психотерапии и работе c психологической травмой